北海道公害防止条例届出様式（ばい煙、粉じん、騒音、振動、悪臭）

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北海道公害防止条例届出様式（ばい煙、粉じん、騒音、振動、悪臭）

北海道公害防止条例届出様式（ばい煙、粉じん、騒音、振動、悪臭）

北海道公害防止条例に係るばい煙、粉じん、騒音、振動、悪臭発生施設に次の事項が生じたとき、下記に示す指定の様式に従って届出してください。
・提出部数:二部（一部はお返しします）
・様式サイズ:A4
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ばい煙発生施設等の種類（北海道公害防止条例施行規則別表）(28.25 KB)
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騒音・振動施設一覧(366.26 KB)

令和５年３月より、大気汚染防止法・騒音規制法・振動規制法・苫小牧市公害防止条例に係る氏名等変更届出書及び承継届出書の様式が共通化されました。
令和８年６月より、北海道公害防止条例に係る同届出書の様式も共通化しました。

共通様式

共通様式
届出の種類	概要	届出期限	添付書類
氏名等変更届(26.92 KB)	発生施設を設置している者の氏名・名称・住所・所在地に変更があった場合	変更のあった日から30日以前	-
使用廃止届(32.00 KB)	発生施設を廃止した場合	廃止した日から30日以前
承継届(32.81 KB)	譲渡・借受・相続・合併などがあった場合	承継のあった日から30日以内

ばい煙発生施設

ばい煙発生施設
届出の種類	概要	届出期限	添付書類
設置届(77.50 KB)	ばい煙施設を新たに設置する場合	工事着手の60日以前	下記のとおり
変更届(77.50 KB)	ばい煙発生施設の構造・使用方法等に変更があった場合	工事着手の60日以前
使用届(77.50 KB)	既に設置している施設が新しく届出施設となった場合	届出施設となった日から30日以内

添付書類

工場等及びその付近の見取図
ばい煙発生施設の設置場所、及びばい煙発生施設に係るばい煙を処理するための施設の設置場所を示す図面
ばい煙発生及び処理に係る操業の系統の概要を説明する書類
特定施設一覧表（既設と新設を明確にすること）

粉じん発生施設

粉じん発生施設
届出の種類	概要	届出期限	添付書類
設置届(57.00 KB)	粉じん施設を新たに設置する場合	工事着手の60日以前	下記のとおり
変更届(57.00 KB)	粉じん発生施設の構造・使用方法等に変更があった場合	工事着手の60日以前
使用届(57.00 KB)	既に設置している施設が新しく届出施設となった場合	届出施設となった日から30日以内

添付書類

工場等及びその付近の見取図
粉じん発生施設の設置場所、及び粉じん発生施設に係る粉じんを処理し、若しくはその飛散を防止するための施設の設置場所を示す図面
粉じん発生及び処理に係る操業の系統の概要を説明する書類
特定施設一覧表（既設と新設を明確にすること）

騒音発生施設

騒音発生施設
届出の種類	概要	届出期限	添付書類
設置届(48.50 KB)	騒音発生施設を新たに設置する場合	工事着手の30日以前	下記のとおり
変更届(48.50 KB)	騒音発生施設の構造・使用方法・数等に変更があった場合	工事着手の30日以前
使用届(48.50 KB)	既に設置している施設が新しく届出施設となった場合	届出施設となった日から30日以内

添付書類

工場等及びその付近の見取図
騒音発生施設の設置場所、及び当該騒音発生施設に係る騒音を防止するための施設の設置場所を示す図面
特定施設一覧表（既設と新設を明確にすること）

振動発生施設

振動発生施設
届出の種類	概要	届出期限	添付書類
設置届(49.50 KB)	振動発生施設を新たに設置する場合	工事着手の30日以前	下記のとおり
変更届(49.50 KB)	振動発生施設の構造・使用方法・数等に変更があった場合	工事着手の30日以前
使用届(49.50 KB)	既に設置している施設が新しく届出施設となった場合	届出施設となった日から30日以内

添付書類

工場等及びその付近の見取図
振動発生施設の設置場所、及び当該振動発生施設に係る振動を防止するための施設の設置場所を示す図面
特定施設一覧表（既設と新設を明確にすること）

悪臭発生施設

悪臭発生施設
届出の種類	概要	届出期限	添付書類
設置届(37.00 KB)	悪臭発生施設を新たに設置する場合	工事着手の60日以前	下記のとおり
変更届(37.00 KB)	悪臭発生施設の構造・使用方法に変更があった場合	工事着手の60日以前
使用届(37.00 KB)	既に設置している施設が新しく届出施設となった場合	届出施設となった日から30日以内