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アスベスト除去に係る届出等の様式について
 アスベスト(以下、石綿)含有建材を除去するにあたって、大気汚染防止法に基づく「特定粉じん排出等作業届」等を提出する場合は、以下の様式を使用してください。

 事前調査結果の電子申請につきましては、こちらをご確認ください。
 

届出様式

 吹付け石綿(レベル1)、石綿を含有する断熱材・保温材・耐火被覆材(レベル2)に該当する建材を除去する場合は、作業開始の14日前までに市へ特定粉じん排出等作業届を提出しなければなりません。

・提出先
 ①事業所及び工場:苫小牧市環境衛生部環境保全課      必要部数:2部(正本及び副本)

届出等様式
種類 概要 届出期限 添付書類
doc事前調査結果報告書(96.50 KB)
(参考様式)
発注者等に石綿含有建材に係る事前調査結果を報告する場合(様式に定めはありません) -
docx事前調査結果報告書(16.75 KB)
(様式第3の4)
令和4年4月1日から使用
市へ、法第18条の15第6項に基づく事前調査結果の報告をする場合(電子申請でない場合)
こちらの様式は法で定められています
解体等工事の着手前 建材の写真、分析結果、
工事場所の
見取り図
特定粉じん排出等
作業実施届出書
レベル1又は2に該当する石綿含有建材の除去作業を実施する場合 作業開始の
14日以前
下記①
xlsx事前調査結果及び作業内容等の掲示(27.74 KB)
(参考様式)
石綿含有建材の有無に関わらず、事前調査結果等を公衆及び作業従事者の見やすい場所に掲示することが必要となります。 - -
特定粉じん排出等
作業完了報告書
特定粉じん排出等作業が完了した場合 - 下記②
※届出はA4用紙に印刷の上、提出してください。

添付書類
特定粉じん排出等作業実施届出書
 ・特定粉じん排出等作業の対象となる建築物や工作物の概要、配置図及び付近の状況(主要寸法、
 特定建築材料の使用箇所等を記入)
 ・特定粉じん排出等作業に係る工程表(養生作業、除去作業の開始日等)
 ・作業場の隔離状況及び前室の設置状況を示す見取り図(主要寸法、隔離範囲、集じん・排気装置
   の設置場所及び排気口の位置を記入)
 ・参考資料
  工事に係る組織体制図(発注者、元請業者及び下請業者等)
  使用する機材及び資材等の詳細(カタログ等) 
  総繊維数濃度の測定位置を示すもの
  事前調査結果報告書(発注者へ報告したものと同様で可) ※提出済みの場合は不要です。

特定粉じん排出等作業完了届出書
 ・工事記録となる写真
  1 建築物等外観
  2 除去対象建材
  3 養生様子
  4 除去作業
  5 廃棄物関係(保管搬入処理)
 ・総繊維数濃度測定結果
 ・産業廃棄物管理票の写し等
 

届出等に係る留意事項

 以下のような作業の場合に限り、特定粉じん排出等作業実施届は不要です。
・石綿を含有する保温材が取り付けられたエルボー部分等を除去する際に、両側の直管部分等アスベストが含有していないことが明らかな部分のみを切断することで、含有部分に一切手を加えず取り外す等の作業。
※ただし、石綿障害予防規則では計画の届出が必要となりますので、労働基準監督署へのご提出をお願いいたします。


 

お問い合わせ

環境衛生部環境保全課
059-1364
北海道苫小牧市字沼ノ端2番地の25
電話:ゼロカーボン担当:0144-84-1620、総務計画・環境監視担当:0144-57-8806
フォームからのお問い合わせ(リンク)

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