１．申請届出方法
次の手続きについては、表に定める期日までに『電子申請届出システム』で申請届出を行ってください。やむを得ない事情により、電子申請届出システムを利用できない場合は、メール、郵送、持参等でご提出ください。
| 新規指定申請 | 事業開始予定日の2か月前まで ※提出前に事前相談が必要です |
| 変更届 | 変更が生じてから１０日以内 |
| 更新申請 | 指定有効期間満了日の1か月前まで |
| 再開・廃止・休止届 | 予定日の1か月前まで |
| 加算等に関する届出 | 入所系サービス：算定する月の当月1日まで 居宅系サービス：算定する月の前月１５日まで |
※ 居宅系サービス：地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、居宅介護支援、介護予防支援、総合事業（訪問型サービス、通所型サービス）
※ ADL維持等加算の届出（対象サービス：地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）については、届出の日から算定開始までに、１２か月間の評価対象期間を設ける必要があるため、加算算定を開始する月の前年同月まで。
電子申請届出システム
電子申請届出システム操作マニュアル等
２．様式
| 手続き | 関係様式 |
| 新規指定申請 | ①、⑥、⑦（参考： 新規指定に係る添付書類一覧(16.92 KB)）、⑧ |
| 変更届 | ②、⑥、⑦（参考：変更に係る添付書類一覧(17.98 KB)） |
| 更新申請 | ③、⑥、⑦（参考：指定更新に係る添付書類一覧(16.36 KB)） |
| 再開届 | ④、⑦－１ |
| 廃止・休止届 | ⑤
※利用者がいる場合は、利用者の引継ぎに関する書類（任意様式）も必要
|
| 加算等に関する届出 | ⑧ |
①～⑥については、電子申請届出システム上でのウェブ入力により申請・届出をしてください。添付書類（⑦）、加算に関する届出（⑧）については、下記の様式をダウンロードし、必要事項を記入の上、電子申請届出システムでファイルをアップロードし提出してください。
① 指定申請書
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 様式第二号（一）(28.48 KB) |
| 総合事業 | 様式第三号（四）(32.41 KB) |
② 変更届出書
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 様式第二号（四）(21.95 KB) |
| 総合事業 | 様式第三号（一）(20.81 KB) |
③ 指定更新申請書
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 様式第二号（二）(28.12 KB) |
| 総合事業 | 様式第三号（五）(27.48 KB) |
④ 再開届出書
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 様式第二号（五）(19.25 KB) |
| 総合事業 | 様式第三号（二）(19.06 KB) |
⑤ 廃止・休止届出書
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 様式第二号（三）(22.07 KB) |
| 総合事業 | 様式第三号（三）(21.88 KB) |
⑥ 指定等に係る記載事項（付表）
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表第二号（一）(21.36 KB) |
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| 地域密着型通所介護 | 付表第二号（三）(41.39 KB) |
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| （介護予防）認知症対応型通所介護〔単独型・併設型〕 | 付表第二号（四）(44.45 KB) |
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| （介護予防）認知症対応型通所介護〔共用型〕 | 付表第二号（五）(52.83 KB) |
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| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 付表第二号（六）(34.58 KB) |
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| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 付表第二号（七）(25.36 KB) |
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| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表第二号（八）(23.94 KB) |
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| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表第二号（九）(34.70 KB) |
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| 居宅介護支援 | 付表第二号（十一）(15.81 KB) |
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| 介護予防支援 | 付表第二号（十二）(17.48 KB) |
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| 総合事業（訪問型サービス） | 付表第三号（一）(25.00 KB) |
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| 総合事業（通所型サービス） | 付表第三号（二）(46.10 KB) |
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⑦ 添付書類
⑦－１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 標準様式１(159.88 KB) |
| 地域密着型通所介護 | 標準様式１(263.44 KB) |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | 標準様式１(249.17 KB) |
| （介護予防）認知症対応型通所介護〔単独・併設型〕 | 標準様式１(261.46 KB) |
| （介護予防）認知症対応型通所介護〔共用型〕 | 認知症対応型共同生活介護(217.53 KB) |
| 特定施設入居者生活介護(196.72 KB) |
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| 介護老人福祉施設入所者生活介護(318.71 KB) |
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| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 標準様式１(188.65 KB) |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 標準様式１(188.37 KB) |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 標準様式１(166.51 KB) |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 標準様式１(268.97 KB) |
| 居宅介護支援／介護予防支援 | 標準様式１(90.00 KB) |
| 総合事業（訪問型サービス） | 標準様式１(93.71 KB) |
| 総合事業（通所型サービス） | 標準様式１(261.91 KB) |
⑦－２ 管理者の経歴書
- 標準様式２(18.27 KB)
⑦－３ 平面図
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 標準様式３(12.29 KB) |
| 総合事業 | 標準様式２(12.36 KB) |
⑦－４ 建築基準法に基づく検査済証
| 地域密着型通所介護 | 検査済証の写し |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |
| 総合事業（通所型サービス） |
⑦－５ 消防法に基づく検査済証
| 地域密着型通所介護 | 検査済証の写し |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |
| 総合事業（通所型サービス） |
⑦－６ 防火対象物点検結果報告書(既存建物に施設を開設する場合)
| 地域密着型通所介護 | 点検結果報告書の写し |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |
| 総合事業（通所型サービス） |
⑦－７ 消防用消防用設備等点検結果報告書(既存建物に施設を開設する場合)
| 地域密着型通所介護 | 点検結果報告書の写し |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |
| 総合事業（通所型サービス） |
⑦－８ 設備・備品等一覧表
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 標準様式４(13.28 KB) |
| 総合事業 | 標準様式３(13.37 KB) |
⑦－９ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 標準様式５(11.64 KB) |
| 総合事業 | 標準様式４(11.57 KB) |
⑦－１０ 誓約書
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 標準様式６(22.09 KB) |
| 総合事業 | 標準様式５(14.10 KB) |
⑦－１１ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 標準様式７(11.26 KB)
⑧ 加算等に関する届出書（体制届）
⑧－１ 算定に係る体制等に関する進達書（届出書）
| 地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 | 別紙３－２(29.11 KB) |
| 総合事業 | 別紙５０(24.49 KB) |
⑧－２ 算定に係る体制等状況一覧表
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 別紙１－３－２(39.11 KB) |
| 別紙１－３(38.73 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
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| 地域密着型通所介護 | 別紙１－３－２(43.19 KB) |
| 別紙１－３(42.28 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
|
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | 別紙１－３－２(43.85 KB) |
| 別紙１－３(42.44 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
|
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 別紙１－３－２(48.33 KB) |
| 別紙１－３(46.97 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
|
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 別紙１－３－２(45.27 KB) |
| 別紙１－３(43.13 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
|
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 別紙１－３－２(39.25 KB) |
| 別紙１－３(38.06 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
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| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 別紙１－３－２(40.87 KB) |
| 別紙１－３(40.23 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
|
| 居宅介護支援 | 別紙１－１－２(54.27 KB) |
| 別紙１－１(54.54 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
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| 介護予防支援 | 別紙１－２－２(35.55 KB) |
| 別紙１－２(35.69 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
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| 総合事業 | 別紙１－４－２(28.20 KB) |
| 別紙１－４(28.03 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を 使用してください |
⑧－３ 加算に係る添付様式
※『加算に係る添付書類一覧表(16.16 KB)』を確認の上、必要に応じ添付してください。
- 加算に係る添付様式一式
- 加算に係る添付様式一式(362.53 KB) ※R7.4から算定する場合はこちらの様式を使用してください
