骨髄移植等により、定期予防接種として接種を受けたワクチンの予防効果が期待できず、再接種が必要と医師に診断された方に対し、再度予防接種を受ける際の接種費用を助成します。
対象者
次の要件をすべて満たす方が対象です。1.助成金の申請日から実施報告日までの間、継続して苫小牧市内に住民登録をしていること
2.骨髄移植等の医療行為により、定期予防接種として接種を受けたワクチンの予防効果が期待できず再接種が必要と医師に診断されていること
3.接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が予防接種実施規則の規定によるものであること
4.下記の年齢に達するまでの接種であること
予防接種の種類 | 年齢制限 |
小児用肺炎球菌 | 6歳未満 |
ヒブ | 10歳未満 |
四種混合(ジフテリア、破傷風、百日せき、ポリオ) 五種混合(ジフテリア、破傷風、百日せき、ポリオ、ヒブ) |
15歳未満 |
BCG(結核) | 4歳未満 |
上記以外の予防接種(A類疾病) | 20歳未満 |
助成額
次のうち金額が少ない方が助成額となります。1.実際に医療機関へ支払った金額
2.苫小牧市が定める上限額
申請方法
(1)申請
再接種を受ける前に健康支援課へ下記の書類を提出してください。1.交付申請書
2.再接種が必要であると判断した医師の意見書
3.定期予防接種を受けた記録がわかる書類(母子健康手帳の写し等)
(2)交付決定
申請書類を確認し、助成対象であると決定した場合は、決定通知書を送付します。(3)再接種
全額自費により再接種を受けてください。(4)実施報告
再接種日から1年以内に健康支援課へ下記の書類を提出してください。1.実施報告書
2.再接種を受けた医療機関が発行した領収書(予防接種の種類が記載されたものに限る)
3.再接種を受けたことが確認できる書類(母子健康手帳、予防接種予診票等)
(5)助成金額の確定
報告書類を確認し、条件に対象であると決定した場合は、交付額確定通知書を送付します。(6)請求
健康支援課へ交付請求書を提出してください。(7)助成金の振込
指定された口座へ助成金を振込みます。各種様式ダウンロード
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任意予防接種費用助成金交付申請書(31.72 KB)【
記載例(366.51 KB)】
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主治医意見書(21.84 KB)【
記載例(248.22 KB)】
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任意予防接種実施報告書(30.71 KB)【
記載例(373.84 KB)】
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任意予防接種費用助成金交付請求書(20.76 KB)【
記載例(296.94 KB)】