申請書類(市民向け)
No | 項目 | Word | Excel | |
1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | ![]() |
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2 | 高額介護サービス費申請書 | ![]() |
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3 | 社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書 | ![]() |
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4 | 民間等利用者負担額軽減対象確認申請書 | ![]() |
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5 | 民間等利用者負担額軽減事業負担金支給申請書(償還払用) | ![]() |
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6 | 負担限度額認定申請書 | ![]() |
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7 | 要介護認定・要支援認定申請書(新規)※R5.2.20申請書裏面更新 | ![]() |
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8 | 要介護認定・要支援認定申請書(更新)※R5.2.20申請書裏面更新 | ![]() |
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9 | 要介護・要支援状態区分変更申請書 ※R5.2.20申請書裏面更新 | ![]() |
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10 | 介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請取下届 | ![]() |
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11 | 介護予防・日常生活支援総合事業チェックリスト | ![]() |
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12 | 介護保険主治医意見書問診票 | ![]() |
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申請書類(事業所向け)
No | 項目 | Word | Excel | |
1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | ![]() |
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2 | 介護保険住所地特例対象施設連絡表 | ![]() |
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3 | 受領委任方式申出書兼事前確認書(住宅改修・福祉用具) | ![]() |
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4 | 介護給付費過誤申立書 | ![]() |
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5 | 居宅サービス計画届出書(居宅支援) | ![]() |
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6 | 居宅サービス計画届出書(介護予防支援・介護予防ケアマネジメント) | ![]() |
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7 | 軽度者福祉用具貸与申出書兼確認書 | ![]() |
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8 | 【参考】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について(依頼) | ![]() |
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9 | 【参考】診療情報提供書 | ![]() |
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10 | 高額介護サービス費支給申請書(受領委任一覧) | ![]() |
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11 | 高額介護サービス費申請書(受領委任) | ![]() |
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12 | 高額介護サービス費申請書 | ![]() |
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13 | 自己負担上限額確認書 | ![]() |
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14 | 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 | ![]() |
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15 | 社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書 | ![]() |
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16 | 民間等利用者負担額軽減事業振込依頼書 | ![]() |
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17 | 民間等利用者負担額軽減事業委任状 | ![]() |
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18 | 民間等利用者負担額軽減事業負担金支給申請書 | ![]() |
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19 | 民間等利用者負担額軽減内訳書 | ![]() |
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20 | 住宅改修支給申請書(受領委任専用) | ![]() |
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21 | 住宅改修支給申請書(償還払い) | ![]() |
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22 | 福祉用具購入・住宅改修確認書(入院入所中の事前確認書) | ![]() |
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23 | 住宅改修承諾書1 | ![]() |
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24 | 住宅改修承諾書2 | ![]() |
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25 | 住宅改修理由書 | ![]() |
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26 | 福祉用具購入費支給申請書(受領委任専用) | ![]() |
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27 | 福祉用具購入費支給申請書(償還払い) | ![]() |
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28 | 特定負担限度額認定申請書(旧措置) | ![]() |
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29 | 負担限度額認定申請書 | ![]() |
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30 | 利用者負担額減額・免除申請書(旧措置入所者) | ![]() |
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31 | 苫小牧市地域密着型サービス事業所等における 事故発生時の報告事務取扱要領 |
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32 | 事業所等における事故等発生状況報告書 | ![]() |
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33 | 要介護認定・要支援認定申請書(新規)※R5.2.20申請書裏面更新 | ![]() |
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34 | 要介護認定・要支援認定申請書(更新)※R5.2.20申請書裏面更新 | ![]() |
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35 | 要介護・要支援状態区分変更申請書※R5.2.20申請書裏面更新 | ![]() |
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36 | 介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請取下届 | ![]() |
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37 | 介護予防・日常生活支援総合事業チェックリスト | ![]() |
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38 | 個人情報提供依頼書 | ![]() |
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39 | 個人情報提供依頼書(記入例・郵送による個人情報の提供について) | ![]() |
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40 | 介護保険主治医意見書問診票 | ![]() |
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41 | 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書 | ![]() |
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