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新型コロナワクチンの間違い接種について(お詫び)

 市内の1接種医療機関において、規定の保管温度よりも低い温度で保管した新型コロナワクチンを使用し、令和3年5月12日から令和4年8月1日まで接種を実施していたことが確認されました。
 対象の方へは、令和4年8月26日(金)に個別通知を発送済みで、今後、希望する方へ抗体検査を実施いたします。
 市民の皆様、関係者の皆様に多大なご迷惑とご心配をおかけしておりますことを深くお詫び申し上げます。

事案の概要

  • ファイザー社製ワクチンは、超低温冷凍庫(-75℃)から取り出し、冷蔵(2℃~8℃)で配送されたあとは、冷蔵で保管することになっています。
  • このたびの事案は、冷蔵で配送されたワクチンを医療機関において再度冷凍庫(-15℃)で保管し、接種に使用したものです。
  • 使用したのは、12歳以上用のファイザー社製ワクチンのみです。

 

経緯

 当該医療機関より、余ったワクチンの取扱方法について問い合わせがあり、保管状況を確認したところ、冷凍(-15℃)で保管しているとの報告がありました。
 当該医療機関では、冷蔵配送されたワクチンをこれまでも冷凍保管していた事実が発覚したため、間違い接種にあたることを伝え、保管方法の適正化を指導しました。
 なお、他の個別接種医療機関では同様の事案は発生していません。
 

接種回数及び人数

■接種回数
1回目 1,354回
2回目 1,336回
3回目 1,696回
4回目 446回

■接種人数
市民 2,265人
市民外 46人
 

原因

 当該医療機関では、新型コロナワクチン接種事業開始当初から、配送されたワクチンは冷凍保管するものとして院内で取り扱われており、ワクチン保管方法を誤認していたことが原因です。
 

今後の対応について

 ワクチン製造元のファイザー社からは『これまで実施した品質関連の試験結果等を踏まえ、本ケースにおいてはワクチンの品質に大きな影響があった可能性は低いと考える。』との見解をいただいており、重大な健康被害が発生する可能性は低いものと考えていますが、ワクチンの再凍結は厳禁となっていることから、当該医療機関で新型コロナワクチンを接種した方のうち、希望者へ無料で抗体検査を実施します。
 また、検査結果等に基づいて専門機関等と協議の上、ワクチン接種が必要かどうか判断します。
 

再発防止策

 誤接種した医療機関に対し保管方法の適正化を指導するとともに、ワクチン受取時に手渡される受領シート等で保管方法の確認を徹底するよう、全医療機関へ注意喚起を実施しています。
 


 

お問い合わせ

健康こども部健康支援課
電話:総務担当:0144-32-6407、保健担当:0144-32-6410、0144-32-6411
フォームからのお問い合わせ(リンク)

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