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医療費の給付

自己負担割合

病院にかかったときに窓口で負担する割合は、年齢、所得によって変わります。
自己負担割合
年齢 負担割合
義務教育就学前 2割
70歳未満 3割
70歳以上75歳未満
(誕生日が昭和19年4月2日以降の方)
2割
(現役並み所得者は3割)
70歳以上75歳未満
(誕生日が昭和19年4月1日以前の方)
1割(特例措置により)
(現役並み所得者は3割)
※70歳以上の方には負担割合を示す「高齢受給者証」が交付されます。

療養費の支給

次のようなときは、治療などに要した費用の全額を一度支払ってから、国保課へ申請してください。保険適用相当額を療養費として払い戻します。
こんなとき 申請に必要なもの
急病などで保険証を持たずに診療を受けたとき ○診療内容の明細書
○領収書
○保険証
○世帯主の口座番号
コルセットなど治療用装具をつくったとき ○医師の証明書
○領収書
○保険証
○世帯主の口座番号
医師が必要と認めたはり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき ○施術明細書
○医師の同意書
○領収書
○保険証
○世帯主の口座番号
海外渡航中に急病やケガの治療を受けたとき
(治療目的の渡航は除く)

※渡航前に国保課給付係(10番窓口)で申請様式を受け取ってください。本様式以外での申請受付はできませんので、予めご了承ください。
○診療内容明細書
○領収明細書
○翻訳後の診療内容明細書・領収明細書
○調査に関わる同意書
○パスポート
○保険証
○世帯主の口座番号
医師が必要と認めた手術などで親族以外から生血を輸血したとき ○医師の証明書等
○領収書
○保険証
○輸血用生血液受領証明書
○世帯主の口座番号

移送費

医師の指示により緊急でやむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用がかかった場合で、国保が必要と認めたときは、移送費を支給しますのでお問い合わせください。
 

高額療養費

同じ月内の医療費の自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合、申請により高額療養費として払い戻します。
※該当となった方には、申請書を同封の上、お知らせしています。
払い戻しは資料(レセプト)の確認後となるため、診療月の3か月後以降となります。

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自己負担額の計算方法

1か月(1日~末日まで)ごとに次のとおり計算します。
 
70歳未満の方 同じ国保世帯の中の受診者について自己負担額を次の(1)~(4)に
分け、21,000円以上となるものは合算します。
(1)受診者ごと 
(2)医療機関ごと(調剤分は、処方せんを発行した医療機関に合算)
(3)入院・通院ごと (4)医科・歯科ごと
70歳以上
75歳未満の方
金額に関係なくすべての自己負担額を合算します。
ただし、外来受診のみの場合は個人単位で計算します。
※差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は計算の対象外です
※70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方がそれぞれいる世帯の計算方法は、国保課へお問い合わせください
 
[申請に必要なもの] 
  • 保険証
  • 領収書(70歳未満の方のみ)
  • 世帯主の振込先口座番号

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)・回数別
所得区分
旧ただし書き所得
3回目まで 4回目以降
上位所得II(ア)
901万円超
252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%                   
140,100円
上位所得I(イ)
600万円超901万円以下
167,400円+(医療費総額-558,000円)×1% 93,000円
一般II(ウ)
210万円超600万円以下
80,100円+(医療費総額-267,000円)×1% 44,400円
一般I(エ)
210万円以下
57,600円
住民税非課税(オ) 35,400円                                    24,600円
【上位所得】 国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得が600万円
を超える世帯
【一般】 【上位所得】及び【住民税非課税】以外の世帯
【住民税非課税】 世帯主及び世帯員全員が住民税非課税である世帯
※同一世帯において、過去12か月に高額療養費の支給が既に3回あった場合、4回目から軽減された限度額になります。
※旧ただし書き所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得です。
※所得の申告をしていない方がいるなど、世帯の総所得が確認できない場合は 【上位所得】として取り扱うことになっています
→入院するとき、高額な外来診療を受けるとき「限度額適用認定証」の申請が必要です。
 

70歳以上の方の自己負担限度額(月額) 

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)・回数別  ※平成29年8月診療分から平成30年7月診療分まで
所得区分
外来(個人単位)
外来+入院(世帯単位)     
現役並み 
57,600円
80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円)
一般
14,000円
(年間上限額144,000円)
(8月~翌年7月の累計額)
57,600円
(4回目以降は44,400円)
低所得II
8,000円
24,600円
低所得I
15,000円

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)・回数別  ※平成30年8月診療分から
所得区分
外来(個人単位)
外来+入院(世帯単位)     
現役並みⅢ 
252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
(4回目以降は140,100円)
現役並みⅡ
167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
(4回目以降は93,000円)
現役並みⅠ
80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円)
一般
18,000円
(年間上限額144,000円)
(8月~翌年7月の累計額)
57,600円
(4回目以降は44,400円)
低所得II
8,000円
24,600円
低所得I
15,000円
【現役並み】 Ⅲ:国保に加入する70歳以上75歳未満の方のうち「住民税課税所得が690万円以上」となる方がいる世帯に属する方。
Ⅱ:国保に加入する70歳以上75歳未満の方のうち「住民税課税所得が380万円以上690万円未満」となる方がいる世帯に属する方。
Ⅰ:国保に加入する70歳以上75歳未満の方のうち「住民税課税所得が145万円以上380万円未満」となる方がいる世帯に属する方。
ただし、次のいずれかの条件に該当する場合は、【一般】となります。
○昭和20年1月2日以降生まれの70歳以上の被保険者がいる世帯で、その世帯に属する70歳から74歳の被保険者の「旧ただし書き所得」の合計額が210万円以下の場合
○70歳以上75歳未満の方の収入合計が以下に該当する場合
70歳以上75歳未満の方が1人の場合 年収383万円未満
70歳以上75歳未満の方が2人以上の場合 年収520万円未満
【一般】 【現役並み】及び【低所得】以外の方
【低所得】 Ⅱ:世帯主及び世帯員全員が住民税非課税である方
Ⅰ:世帯主及び世帯員全員が住民税非課税であり、かつ、全員の所得が
一定基準以下となる世帯に属する方
※75歳に達した月のみ、自己負担限度額が1/2に軽減されます
→低所得I・IIに該当する方は、入院するときや高額な外来診療を受けるとき「限度額適用認定証」の申請が必要です。(平成30年8月からは、現役並み所得Ⅰ・Ⅱに該当する方も必要となります。)

 
  •  自己負担限度額の所得区分の判定は、診療月が1~7月のときは前々年の所得、8~12月のときは前年の所得で行い、自己負担限度額の切り替えは毎年8月に行います。

「限度額適用認定証」の申請

70歳未満の方、および70歳以上で低所得Ⅰ・Ⅱの世帯の方(平成30年8月からは、現役並み所得Ⅰ・Ⅱの世帯の方も含む)は申請により「限度額適用認定証」または「限度額適用標準負担額減額認定証」を交付しますので、医療機関に提示してください。窓口での自己負担がそれぞれの限度額までとなります。
[申請に必要なもの] 
  • 保険証
  • 印かん

入院時の食事代

次の方は、「限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)」を病院に提示することにより、食事代(1食460円)が減額されます。
なお、「限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)」に記載されている発行期日から減額されます。
また、過去12か月間に入院期間が90日を超えた場合は、さらに食事代が減額されますので、国保課総務係(11番窓口)で申請してください。
[申請に必要なもの] 
  • 保険証
  • 印かん
〔入院期間が90日を超えた場合〕
  • 保険証
  • 印かん
  • 交付済みの限度額適用認定証
  • 入院期間が90日を越えたことがわかるもの(領収書または入院期間証明書)
区 分
 自己負担額(1食) 
平成30年3月まで 平成30年4月より
住民税課税世帯 一般(下記以外の方) 360円 460円※1
小児慢性特定疾病患者・指定難病患者※2 260円 260円
住民税非課税世帯 70歳未満で住民税非課税・70歳以上で「低所得Ⅱ」 90日までの入院 210円 210円
90日超の入院(過去12か月の入院日数) 160円 160円
70歳以上で「低所得Ⅰ」  100円 100円
※1 標準負担額減額認定症を発行していない場合一般扱いになります。
※2 平成28年3月31日において、すでに1年以上継続して精神病床に入院している方で、平成28年4月1日以降引き続き医療機関に入院する方の標準負担額についても、1食260円となります。
 

高額医療・高額介護合算療養費制度

高額医療・高額介護合算療養費の申請

8月から翌年7月の間に国民健康保険と介護保険の両方に自己負担があった場合で、その合算した額が自己負担限度額を500円超えたときに、申請により払い戻します。

[申請に必要なもの]
  • 国保保険証
  • 介護保険証
  • 印かん
  • 世帯主の振込先口座番号
(なお、他の健康保険に加入していた場合、「自己負担額証明書」が必要な場合があります)

対象となる自己負担額

◇国民健康保険
  • 70歳以上~75歳未満の方はすべての自己負担額が対象
  • 70歳未満の方は、同じ人が同じ医療機関で1か月に支払った21,000円以上の自己負担額が対象
    なお、介護保険については、介護福祉課(0144-32-6342) へご確認ください
※対象外
  • 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為
  • 高額療養費として支給された金額

高額介護合算自己負担限度額 

所得区分※ 70歳未満を含む世帯 70歳以上
75歳未満のみの世帯
上位所得II 212万円
上位所得I 141万円
現役並み所得者 67万円
一般II 67万円
一般I 60万円 56万円
住民税非課税 低所得者II 34万円 31万円
低所得者I 19万円
※所得区分は、高額療養費と同じです
 

出産育児一時金

加入者が出産したとき、世帯主に出産育児一時金を支給します。
[対象]
  • 妊娠85日(12週を超える)以降の出産のときで、生産、死産、流産の別は問いません。
    ※1年以上会社等の健康保険に加入していた本人が、退職後6か月以内に出産し、その健康保険から支給される場合は、国保からは支給されませんのでご注意ください。
[申請に必要なもの]
  • 保険証
  • 世帯主の振込先口座番号
  • 直接支払利用合(同)意書
    (直接支払制度を利用しない場合は、利用しない旨の記載が必要です。)
  • 出産費用明細書(直接支払制度を利用する場合)
    産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合は当該制度のスタンプの押印が必要
  • 出産費用領収書(直接支払制度を利用しない場合)
    産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合は当該制度のスタンプの押印が必要
  • 死産、流産等の場合は「埋火葬許可証の写し」
  • 印鑑
[支給額]
出産育児一時金支給額
産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合 一人につき 420,000円
上記以外の医療機関等で出産または妊娠22週未満での出産した場合 一人につき 404,000円

直接支払い制度とは
出産される方が、医療機関窓口で出産費用を支払う経済的負担を軽減する制度です。
医療機関からの請求額が出産育児一時金支給額より多い場合は、退院時に差額を医療機関の窓口にて精算していただき、少ない場合は、差額を国保から世帯主に支払います。(確認書類必要)
希望される方は、出産医療機関への直接支払の同意が必要になります。

葬祭費の支給

国民健康保険に加入している方が亡くなったときは、葬祭を行った方(喪主または施主)に支給されます
[支給額] 30,000円
[申請に必要なもの] 
  • 保険証
  • 葬祭を執行した方の振込先口座番号
  • 葬祭の執行がわかるもの(会葬礼状、葬儀費用の領収書等)

国保で受けられない給付

次の場合、給付が受けられなかったり、制限されたりします。
 
1  病気とみなされないもの
  • 正常な妊娠、出産
  • 美容整形、健康診断(各種ドック含む)、予防注射
  • 歯列矯正
2  仕事上の病気やケガ
  • 労災保険の対象となるか、雇用主の負担となります。最初の受診時に、必ず労災保険の手続きをしてください。
3  その他
  • けんか、泥酔などによる病気やケガ
  • 犯罪やわざとした行為による病気やケガ
  • 医師の指示に従わなかったとき
※入院したときにかかる診断書等の文書料、差額室料、電気料、テレビ代、洗濯代、おむつ代、雑費などは保険診療外となります。

ジェネリック医薬品について

お薬代の負担を軽減することができる「ジェネリック医薬品」の利用と普及にご協力をお願いします。

ジェネリック医薬品とは?

  • ジェネリック医薬品(後発医薬品)は、最初に作られた薬(新薬:先発医薬品)の特許期間終了後に、新薬と有効成分やその含有量が同じで、効き目が同等のものとして製造・販売されている医薬品です。

効き目・安全性・価格について

  • ジェネリック医薬品は、新薬承認の際に行われる多くの品質試験のうち厚生労働省が定めた一部の試験により効き目や安全性が新薬と同等であると承認されたお薬です。ただし、メーカーごとに添加剤などの成分が異なることがあり、体質にあわないこともあります。
  • ジェネリック医薬品は、新薬と同じ有効成分を利用するため開発コストが大幅に抑えられ、新薬より低価格で提供されています。

ジェネリック医薬品に切り替えるには?

  • 医師や薬剤師にジェネリック医薬品を希望することを伝えましょう。
  • 「ジェネリック希望カード」をお持ちの方は、保険証や診察券と一緒に提示してください。また、薬局に処方せんを提出するときも一緒に提示しましょう。
  • 保険証発送時に同封している「ジェネリックお願いシール」を、保険証やお薬手帳に貼りましょう。

ジェネリック医薬品利用にあたってご留意ください

  • すべての薬にジェネリック医薬品があるわけではありません。
  • ジェネリック医薬品を取り扱っていなかったり、取り寄せになることもあります。
  • 製造工程や添加剤等のちがいによる副作用が疑われる場合など、医師の判断により切り替えることができない場合もあります。
 ※くわしくは医師・薬剤師にご相談ください。

 インターネット情報サイトのご案内→「かんじゃさんの薬箱」(http://www.generic.gr.jp/)
 

ジェネリック医薬品の普及促進の取組について

苫小牧市国民健康保険では、ジェネリックお願いシールの配布やジェネリック医薬品を利用した場合の負担軽減額の通知により、ジェネリック医薬品の普及促進と医療費の削減に取り組んでいます。

ジェネリック医薬品への切り替えによって、支払が軽減された例
  Aさんの場合【切替前は、すべて先発医薬品を使用】
切替前のお薬代:16,450円 ⇒ 切替後のお薬代:12,500円 3,950円の支払軽減に!
※全ての人に同じような削減効果がある訳ではありません。
※ジェネリック医薬品への切り替えは、医師・薬剤師にご相談ください。
 
年    度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度
普 及 率 51.3% 58.2% 67.5% 73.6% 76.5% 78.9%
医療費削減額 1,292万円 2,427万円 3,796万円 4,867万円 6,119万円 5,954万円
※普及率は、平成25年度は10月調剤レセプトから数量ベースで計算しています。
※平成26年度以降の普及率は、9月調剤レセプトから数量ベースで計算しています。
※医療費削減額は、負担軽減額の通知前後における調剤費をもとに年度の削減額を推計しています。
 

交通事故などにあったとき(第三者行為によるケガや病気)

交通事故などの第三者による行為でのケガや病気の場合でも、国保を使って治療を受けることができますが、治療を受ける場合は、必ず「届出」が必要となります。
治療費は加害者が負担することが原則ですので、「国保」が一時的に立て替え、後日加害者へ請求することになります。
[届出に必要なもの]
  • 印鑑
  • 保険証
  • 事故証明書など
示談の前に必ず国保へ連絡を!!
示談を結んでしまうと、国保が使えない場合があります。

医療費の支払いが困難な方

災害や失業などにより、収入が一時的に生活保護に準じる状況となり、かつ、病院や薬局の窓口における一部負担金の支払いが困難な世帯は、申請により「期間を限定」して、一部負担金が減免または猶予される場合があります。

医療費の適正化のための事業

国保を取り巻く状況は、医療費が増え続けるなど大変厳しいものになっております。医療費を適正にするために、病気の予防や健康の保持増進に力を注いでいかなければなりません。被保険者の健康に対する意識の高揚などを目指して、様々な事業に取り組んでおります。

レセプトの点検・確認

レセプト(診療報酬明細書)については、国保連合会の審査を受け各医療機関へ支払いをしますが、保険者としての点検調査として重複請求・資格の有無など点検確認を行い適正な医療費の支払いに努めております。

医療費通知の実施

医療費の総額を被保険者に通知することにより(年6回)、被保険者の健康に対する認識と理解をしていただくために行っております。また、適正な受診方法や健康増進に関する内容も掲載しております。

ドック受診料の助成

苫小牧市国民健康保険に加入している30歳以上の方を対象に、人間ドック・脳ドック・PET/CTがん検診の費用の助成を行っております。

健康の保持増進に関する作品の募集

健康に対する意識を高めていただくために、健康の保持増進に関する「標語・ポスター」を募集しております。優良作品には北海道国民健康保険団体連合会から表彰状・記念品が贈られます。

全自動血圧計の設置

市役所・のぞみコミセン・心身障害者福祉センターなどに設置して健康管理に役立てております。

エイズ予防啓発

エイズについて正しい認識をもってもらうため、パンフレットを作成し、エイズ予防啓発を行っております。

国保啓発用品の作成

各種事業開催時に使用するパンフレットやポケットティッシュなどを作成して国保のPRに活用しております。

保健指導や医療分析

皆さんの健康の保持、増進を図るため、健診結果と医療機関からの診療報酬明細書を活用し保健指導や医療分析などを行っております。

医療費を大切にしよう!

医療費は年々増加しています。今のまま増え続けると、医療費の財源の一つである、みなさんの保険税の負担が大きくなってしまいます。また、国保制度そのものを運営するのが困難になります。そうならないためにも日ごろからの健康管理を心がけ医療費を大切にしましょう。

医療費が増える要因として?

  • 高齢化により、生活習慣病などの方や入院治療を受ける方が増えたこと
  • 医療技術の進歩により、高額な医療費がかかるようになったこと
  • お医者さんへのかかり方(重複受診など)に問題があること

次のポイントを守って、医療費のムダ使いをなくしましょう!

  • かかりつけのお医者さんをもちましょう(何でも相談できるかかりつけ医を持つことは、いざというときに心強いものです)
  • 定期的に健康診断を受けましょう
  • 転医・重複受診は控えましょう
  • 薬をむやみに要求しない(適切な診断を受け処方してもらいましょう)
  • 時間外受診はさけましょう

各種申請様式について

 療養費などの申請書は、国保課窓口で受け取るか、以下からダウンロードし、ご使用ください。
  ・pdf療養費支給申請書(補装具)(102.15 KB)
  ・pdf療養費支給申請書(診療費等)(105.89 KB)
  ・pdf高額療養費支給申請書(133.03 KB)
  ・pdf出産育児一時金等支給申請書(83.52 KB)
  ・pdf葬祭費支給申請書(108.65 KB)
  ・pdf食事療養標準負担額差額支給申請書(143.44 KB)
  ・pdf高額介護合算療養費支給申請書(100.56 KB)
  ・pdf第三者行為による被害届(129.47 KB)
 
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お問い合わせ

市民生活部国保課
電話:総務係:0144-32-6418、給付係:0144-32-6425、年金係:0144-32-6429 ※国民健康保険税の納付相談については、納税課(電話0144-32-6724)までお問い合わせください。
フォームからのお問い合わせ(リンク)

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