※※※医療費の還付金詐欺に係る不審電話が増えています！！※※※
最近、市役所の職員名を名乗り、還付金があるからとの理由で口座番号などを聞く詐欺の電話が増えています。
心当たりのない電話がありましたら、一旦電話を切り、保険年金課までご連絡ください。
最近、市役所の職員名を名乗り、還付金があるからとの理由で口座番号などを聞く詐欺の電話が増えています。
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自己負担割合
病院にかかったときに窓口で負担する割合は、年齢、所得によって変わります。
| 年齢 | 負担割合 |
| 小学校入学前 | 2割 |
| 小学校入学後～70歳未満 | 3割 |
| 70歳以上75歳未満 （一般の方） |
2割 |
| 70歳以上75歳未満 （現役並所得者の方） |
３割 |
※70歳以上75歳未満の方には負担割合を示す「被保険者証兼高齢受給者証」が交付されます。
療養費の支給
次のようなときは、治療などに要した費用の全額を一度支払ってから、保険年金課へ申請してください。保険適用相当額を療養費として払い戻します。
| こんなとき | 申請に必要なもの |
| 急病などで保険証を持たずに診療を受けたとき | ○診療内容の明細書 ○領収書 ○保険証 ○世帯主の振込先口座番号 |
| コルセットなど治療用装具をつくったとき | ○医師の証明書 ○領収書 ○保険証 ○世帯主の振込先口座番号 |
| 医師が必要と認めたはり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき | ○施術明細書 ○医師の同意書 ○領収書 ○保険証 ○世帯主の振込先口座番号 |
| 海外渡航中に急病やケガの治療を受けたとき （治療目的の渡航は除く） ※原則、所定の様式での申請が必要ですので、渡航前に保険年金課給付係（１階ほけん・年金の窓口）で申請様式を受け取ってください。 |
○診療内容明細書（所定様式） ○領収明細書（所定様式） ○翻訳後の診療内容明細書・領収明細書 ○調査に関わる同意書 ○パスポート ○保険証 ○世帯主の振込先口座番号 |
| 医師が必要と認めた手術などで親族以外から生血を輸血したとき | ○医師の証明書等 ○領収書 ○保険証 ○輸血用生血液受領証明書 ○世帯主の振込先口座番号 |
移送費
医師の指示により緊急でやむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用がかかった場合で、必要と認めたときは、移送費を支給しますのでお問い合わせください。
高額療養費
同じ月内の医療費の自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合、申請により高額療養費として払い戻します。
※該当となった方には、申請書を同封の上、お知らせしています。
払い戻しは資料（レセプト）の確認後となるため、診療月の3か月後以降となります。
払い戻しは資料（レセプト）の確認後となるため、診療月の3か月後以降となります。
自己負担額の計算方法
1か月（1日～末日まで）ごとに次のとおり計算します。| 70歳未満の方 | 同じ国保世帯の中の受診者について自己負担額を次の(1)～(4)に 分け、21,000円以上となるものは合算します。 (1)受診者ごと (2)医療機関ごと（調剤分は、処方せんを発行した医療機関に合算） (3)入院・通院ごと (4)医科・歯科ごと |
| 70歳以上 75歳未満の方 |
金額に関係なくすべての自己負担額を合算します。 ただし、外来受診のみの場合は個人単位で計算します。 |
※70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方がそれぞれいる世帯の計算方法は、保険年金課へお問い合わせください
［申請に必要なもの］
- 保険証
- 領収書（70歳未満の方のみ）
- 世帯主の振込先口座番号
70歳未満の方の自己負担限度額（月額）
| 所得区分 旧ただし書き所得 |
3回目まで | 4回目以降 |
| 上位所得II（ア） 901万円超 |
252,600円＋（医療費総額－842,000円）×1％ |
140,100円
|
| 上位所得I（イ） 600万円超901万円以下 |
167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| 一般II（ウ） 210万円超600万円以下 |
80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 一般I（エ） 210万円以下 |
57,600円 | |
| 住民税非課税（オ） | 35,400円 | 24,600円 |
| 【上位所得】 | 国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得が600万円 を超える世帯 |
| 【一般】 | 【上位所得】及び【住民税非課税】以外の世帯 |
| 【住民税非課税】 | 世帯主及び世帯員全員が住民税非課税である世帯 |
※旧ただし書き所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得です。
※所得の申告をしていない方がいるなど、世帯の総所得が確認できない場合は 【上位所得】として取り扱うことになっています
→入院するとき、高額な外来診療を受けるときは、「限度額適用認定証」の申請が必要です。
70歳以上75歳未満の方（高齢受給者証をお持ちの方）の自己負担限度額（月額）
70歳以上75歳未満の方（高齢受給者証をお持ちの方）の自己負担限度額（月額）・回数別 ※平成30年8月診療分から
|
所得区分
|
外来（個人単位）
|
外来＋入院（世帯単位）
|
|
現役並みⅢ
|
252,600円＋（医療費総額－842,000円）×1％
（4回目以降は140,100円） |
|
| 現役並みⅡ |
167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％
（4回目以降は93,000円） |
|
| 現役並みⅠ |
80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％
（4回目以降は44,400円） |
|
|
一般
|
18,000円
(年間上限額144,000円) (8月～翌年7月の累計額) |
57,600円
（4回目以降は44,400円） |
|
低所得II
|
8,000円
|
24,600円
|
|
低所得I
|
15,000円
|
|
| 【現役並み】 | Ⅲ：国保に加入する70歳以上75歳未満の方のうち「住民税課税所得が690万円以上」となる方がいる世帯に属する方。 Ⅱ：国保に加入する70歳以上75歳未満の方のうち「住民税課税所得が380万円以上690万円未満」となる方がいる世帯に属する方。 Ⅰ：国保に加入する70歳以上75歳未満の方のうち「住民税課税所得が145万円以上380万円未満」となる方がいる世帯に属する方。 ただし、次のいずれかの条件に該当する場合は、【一般】となります。 ○昭和20年1月2日以降生まれの70歳以上の被保険者がいる世帯で、その世帯に属する70歳から74歳の被保険者の「旧ただし書き所得」の合計額が210万円以下の場合 ○70歳以上75歳未満の方の収入合計が以下に該当する場合
|
||||
| 【一般】 | 【現役並み】及び【低所得】以外の方 | ||||
| 【低所得】 | Ⅱ：世帯主及び世帯員全員が住民税非課税である方 Ⅰ：世帯主及び世帯員全員が住民税非課税であり、かつ、全員の所得が 一定基準以下となる世帯に属する方 |
||||
→【低所得I・II】【現役並所得Ⅰ・Ⅱ】に該当する方は、入院するときや高額な外来診療を受けるとき「限度額適用認定証」の申請が必要です。
- 自己負担限度額の所得区分の判定は、診療月が1～7月のときは前々年の所得、8～12月のときは前年の所得で行い、自己負担限度額の切り替えは毎年8月に行います。
「限度額適用認定証」の申請
70歳未満の方、および70歳以上で【低所得I・II】【現役並所得Ⅰ・Ⅱ】の世帯の方は申請により「限度額適用認定証」または「限度額適用標準負担額減額認定証」を交付しますので、医療機関に提示してください。窓口での自己負担がそれぞれの限度額までとなります。
［申請に必要なもの］
［申請に必要なもの］
- 保険証
オンライン資格確認が可能な医療機関であれば、限度額適用認定証がない場合でも、本人の同意により、所得区分を確認することが可能です。
※受診された医療機関が、オンライン資格確認が可能な医療機関かどうかは、直接医療機関にお問い合せください。
※世帯に未申告の方がいる場合や保険税に滞納がある場合等は、所得区分を確認できないことがあります。
※受診された医療機関が、オンライン資格確認が可能な医療機関かどうかは、直接医療機関にお問い合せください。
※世帯に未申告の方がいる場合や保険税に滞納がある場合等は、所得区分を確認できないことがあります。
入院時の食事代
次の方は、「限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）」を病院に提示することにより、食事代（１食460円）が減額されます。
なお、「限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）」に記載されている発行期日から減額されます。
また、過去12か月間に入院期間が90日を超えた場合は、さらに食事代が減額されますので、保険年金課総務係（1階ほけん・年金の窓口）で申請してください。
なお、「限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）」に記載されている発行期日から減額されます。
また、過去12か月間に入院期間が90日を超えた場合は、さらに食事代が減額されますので、保険年金課総務係（1階ほけん・年金の窓口）で申請してください。
［申請に必要なもの］
※1 標準負担額減額認定症を発行していない場合一般扱いになります。
※2 平成28年3月31日において、すでに1年以上継続して精神病床に入院している方で、平成28年4月1日以降引き続き医療機関に入院する方の標準負担額についても、1食260円となります。
- 保険証
- 保険証
- 交付済みの限度額適用認定証
- 入院期間が90日を越えたことがわかるもの（領収書または入院期間証明書）
|
区 分
|
自己負担額（1食） | ||
| 平成30年4月より | |||
| 住民税課税世帯 | 一般（下記以外の方） | 460円※1 | |
| 小児慢性特定疾病患者・指定難病患者※2 | 260円 | ||
| 住民税非課税世帯 | 70歳未満で住民税非課税・70歳以上で「低所得Ⅱ」 | 90日までの入院 | 210円 |
| 90日超の入院（過去12か月の入院日数） | 160円 | ||
| 70歳以上で「低所得Ⅰ」 | 100円 | ||
※2 平成28年3月31日において、すでに1年以上継続して精神病床に入院している方で、平成28年4月1日以降引き続き医療機関に入院する方の標準負担額についても、1食260円となります。
高額医療・高額介護合算療養費制度
高額医療・高額介護合算療養費の申請
8月から翌年7月の間に国民健康保険と介護保険の両方に自己負担があった場合で、その合算した額が自己負担限度額を500円超えたときに、申請により払い戻します。［申請に必要なもの］
- 国保保険証
- 介護保険証
- 世帯主の振込先口座番号
（なお、計算期間内に他の健康保険に加入していた場合、「自己負担額証明書」が必要な場合があります）
対象となる自己負担額
◇国民健康保険
- 70歳以上～75歳未満の方はすべての自己負担額が対象
- 70歳未満の方は、同じ人が同じ医療機関で1か月に支払った21，000円以上の自己負担額が対象
なお、介護保険については、介護福祉課（0144－32－6342） へご確認ください
※対象外
- 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為
- 高額療養費として支給された金額
高額介護合算自己負担限度額
| 70歳未満を含む世帯 | 70歳以上 75歳未満のみの世帯 |
|||
| 所得区分※ | 限度額 | 所得区分 | 限度額 | |
| 901万円超 | 212万円 | 690万円以上 | 212万円 | |
| 600万円超 901万円以下 |
141万円 | 380万円以上 | 141万円 | |
| 210万円超 600万円以下 |
67万円 | 145万円以上 | 67万円 | |
| 210万円以下 | 60万円 | 145万円未満 | 56万円 | |
| 住民税非課税 | 34万円 | 低所得者Ⅱ | 31万円 | |
| 低所得者Ⅰ | 19万円 | |||
※所得区分は旧ただし書所得（国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得）による。
出産育児一時金
加入者が出産したとき、世帯主に出産育児一時金を支給します。
［対象］
- 妊娠85日（12週を超える）以降の出産のときで、生産、死産、流産の別は問いません。
※1年以上会社等の健康保険に加入していた本人が、退職後6か月以内に出産し、その健康保険から支給される場合は、国保からは支給されませんのでご注意ください。
［申請に必要なもの］
［支給額］
| 産科医療補償制度に加入している医療機関等での出産 | 令和5年3月以前の出産 | 一人につき 42万円 |
|
| 令和5年4月以降の出産 | 一人につき 50万円 |
||
| 上記以外の医療機関等での出産または妊娠22週未満での出産 | 令和3年12月以前の出産 | 一人につき 40.4万円 | |
| 令和4年1月～令和5年3月までの間の出産 | 一人につき 40.8万円 | ||
| 令和5年4月以降の出産 | 一人につき 48.8万円 | ||
直接支払い制度とは
出産される方が、医療機関窓口で出産費用を支払う経済的負担を軽減する制度です。医療機関からの請求額が出産育児一時金支給額より多い場合は、退院時に差額を医療機関の窓口にて精算していただき、少ない場合は、差額を国保から世帯主に支払います。（確認書類必要）
希望される方は、出産医療機関への直接支払の同意が必要になります。
葬祭費の支給
国民健康保険に加入している方が亡くなったときは、葬祭を行った方（喪主または施主）に支給されます
［支給額］ 30,000円
［申請に必要なもの］
- 保険証
- 葬祭を執行した方の振込先口座番号
- 葬祭の執行がわかるもの（会葬礼状、葬儀費用の領収書等）
国保で受けられない給付
次の場合、給付が受けられなかったり、制限されたりします。
1 病気とみなされないもの
- 正常な妊娠、出産
- 美容整形、健康診断（各種ドック含む）、予防注射
- 歯列矯正
- 労災保険の対象となるか、雇用主の負担となります。最初の受診時に、必ず労災保険の手続きをしてください。
- けんか、泥酔などによる病気やケガ
- 犯罪やわざとした行為による病気やケガ
- 医師の指示に従わなかったとき
※入院したときにかかる診断書等の文書料、差額室料、電気料、テレビ代、洗濯代、おむつ代、雑費などは保険診療外となります。
ジェネリック医薬品について
お薬代の負担を軽減することができる「ジェネリック医薬品」の利用と普及にご協力をお願いします。
ジェネリック医薬品とは？
- ジェネリック医薬品（後発医薬品）は、最初に作られた薬（新薬：先発医薬品）の特許期間終了後に、新薬と有効成分やその含有量が同じで、効き目が同等のものとして製造・販売されている医薬品です。
効き目・安全性・価格について
- ジェネリック医薬品は、新薬承認の際に行われる多くの品質試験のうち厚生労働省が定めた一部の試験により効き目や安全性が新薬と同等であると承認されたお薬です。ただし、メーカーごとに添加剤などの成分が異なることがあり、体質にあわないこともあります。
- ジェネリック医薬品は、新薬と同じ有効成分を利用するため開発コストが大幅に抑えられ、新薬より低価格で提供されています。
ジェネリック医薬品に切り替えるには？
- 医師や薬剤師にジェネリック医薬品を希望することを伝えましょう。
- 「ジェネリック希望カード」をお持ちの方は、保険証や診察券と一緒に提示してください。また、薬局に処方せんを提出するときも一緒に提示しましょう。
- 保険証発送時に同封している「ジェネリックお願いシール」を、保険証やお薬手帳に貼りましょう。
ジェネリック医薬品利用にあたってご留意ください
- すべての薬にジェネリック医薬品があるわけではありません。
- ジェネリック医薬品を取り扱っていなかったり、取り寄せになることもあります。
- 製造工程や添加剤等のちがいによる副作用が疑われる場合など、医師の判断により切り替えることができない場合もあります。
ジェネリック医薬品の普及促進の取組について
苫小牧市国民健康保険では、ジェネリックお願いシールの配布やジェネリック医薬品を利用した場合の負担軽減額の通知により、ジェネリック医薬品の普及促進と医療費の削減に取り組んでいます。
ジェネリック医薬品への切り替えによって、支払が軽減された例
Aさんの場合【切替前は、すべて先発医薬品を使用】
リフィル処方箋とは、症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用できる仕組みです。
（画像出典：厚生労働省 令和４年度調剤報酬改定の概要（調剤）
mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00008.html ）
ジェネリック医薬品への切り替えによって、支払が軽減された例
Aさんの場合【切替前は、すべて先発医薬品を使用】
切替前のお薬代：16,450円 ⇒ 切替後のお薬代：12,500円 3,950円の支払軽減に！
※全ての人に同じような削減効果がある訳ではありません。
※ジェネリック医薬品への切り替えは、医師・薬剤師にご相談ください。
※ジェネリック医薬品への切り替えは、医師・薬剤師にご相談ください。
リフィル処方箋について
リフィル処方箋とは
令和４年４月から、新たに「リフィル処方箋」という制度が始まりました。リフィル処方箋とは、症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用できる仕組みです。
- 医師がリフィルによる処方が可能と判断した場合に交付されます。処方箋の「リフィル可」欄にチェックがあるものがリフィル処方箋です。
（画像出典：厚生労働省 令和４年度調剤報酬改定の概要（調剤）
mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352_00008.html ）
- １回当たりの投薬期間や総投薬期間は、医師が患者の病状等を踏まえ、個別に判断します。
- リフィル処方箋は薬局で最大３回まで使用できます。
- 投薬量に限度が定められている医薬品及び湿布薬は対象外です。
交通事故などにあったとき（第三者行為によるケガや病気）
交通事故などの第三者による行為でのケガや病気の場合でも、国保を使って治療を受けることができますが、治療を受ける場合は、必ず「届出」が必要となります。
治療費は加害者が負担することが原則ですので、「国保」が一時的に立て替え、後日加害者へ請求することになります。
治療費は加害者が負担することが原則ですので、「国保」が一時的に立て替え、後日加害者へ請求することになります。
［届出に必要なもの］
- 保険証
- 事故証明書など
医療費の支払いが困難な方
災害や失業などにより、収入が一時的に生活保護に準じる状況となり、かつ、病院や薬局の窓口における一部負担金の支払いが困難な世帯は、申請により「期間を限定」して、一部負担金が減免または猶予される場合があります。
医療費の適正化のための事業
国保を取り巻く状況は、医療費が増え続けるなど大変厳しいものになっております。医療費を適正にするために、病気の予防や健康の保持増進に力を注いでいかなければなりません。被保険者の健康に対する意識の高揚などを目指して、様々な事業に取り組んでおります。
レセプトの点検・確認
レセプト（診療報酬明細書）については、国保連合会の審査を受け各医療機関へ支払いをしますが、保険者としての点検調査として重複請求・資格の有無など点検確認を行い適正な医療費の支払いに努めております。
医療費通知の実施
医療費の総額を被保険者に通知することにより（年6回）、被保険者の健康に対する認識と理解をしていただくために行っております。また、適正な受診方法や健康増進に関する内容も掲載しております。
脳ドック・PET/CTがん検診受診料の助成
苫小牧市国民健康保険に加入している30歳以上の方を対象に、脳ドック・ＰＥＴ/ＣＴがん検診の費用の助成を行っております。
全自動血圧計の設置
市役所・のぞみコミセン・発達支援課などに設置して健康管理に役立てております。
エイズ予防啓発
エイズについて正しい認識をもってもらうため、パンフレットを作成し、エイズ予防啓発を行っております。
保健指導や医療分析
皆さんの健康の保持、増進を図るため、健診結果と医療機関からの診療報酬明細書を活用し保健指導や医療分析などを行っております。
医療費を大切にしよう！
医療費は年々増加しています。今のまま増え続けると、医療費の財源の一つである、みなさんの保険税の負担が大きくなってしまいます。また、国保制度そのものを運営するのが困難になります。そうならないためにも日ごろからの健康管理を心がけ医療費を大切にしましょう。
医療費が増える要因
- 高齢化により、生活習慣病などの方や入院治療を受ける方が増えた
- 医療技術の進歩により、高額な医療費がかかるようになった
- お医者さんへのかかり方（重複受診など）に問題がある
次のポイントを守って、医療費のムダ使いをなくしましょう！
- かかりつけのお医者さんをもちましょう（何でも相談できるかかりつけ医を持つことは、いざというときに心強いものです）
- 定期的に健康診断を受けましょう
- 転医・重複受診は控えましょう
- 薬をむやみに要求せず、適切な診断を受け処方してもらいましょう
- 時間外受診はさけましょう
各種申請様式について
療養費などの申請書は、保険年金課窓口で受け取るか、以下からダウンロードし、ご使用ください。 ・
療養費支給申請書（補装具）(101.29 KB)
・療養費支給申請書（診療費等）(105.12 KB)
・高額療養費支給申請書(132.97 KB)
・出産育児一時金支給申請書(81.93 KB)
・葬祭費支給申請書(108.21 KB)
・食事療養標準負担額差額支給申請書(144.14 KB)
・高額介護合算療養費支給申請書(100.16 KB)
・第三者行為による傷病届(120.53 KB)
療養費支給申請書（補装具）(101.29 KB)・
療養費支給申請書（診療費等）(105.12 KB)・
高額療養費支給申請書(132.97 KB)・
出産育児一時金支給申請書(81.93 KB)・
葬祭費支給申請書(108.21 KB)・
食事療養標準負担額差額支給申請書(144.14 KB)・
高額介護合算療養費支給申請書(100.16 KB)・
第三者行為による傷病届(120.53 KB)
