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申請書・届出様式

消防関連の申請書・届出書等がダウンロードできます。
なお、苫小牧市火災予防条例に基づく様式は、苫小牧市で定めた様式ですので、他市町村において使用する場合は届出を行う消防機関にご確認ください。

火災予防条例に関する届出

火災予防条例に関する届出
届出の名称 概要 様式 必要書類 提出先
露店等の開設届出書 不特定多数の者が集合する催しにおいて火気を使用する露店等を開設する場合の届出 pdfPDF(48.37 KB) xlsExcel(18.50 KB) 2部提出 管轄の
消防署
・出張所

裸火使用、危険物品持込申請書
 
劇場、百貨店等の消防長が指定する場所で裸火を使用し、又は火災予防上危険な物品を持ち込もうとするときの申請書 pdfPDF(58.88 KB) DOCWord(32.00 KB) 2部提出 予防室
(予防担当)
炉、厨房設備、温風暖房機、ボイラー、給湯湯沸設備、乾燥設備、サウナ設備、ヒートポンプ冷暖房機、火花を生ずる設備、放電加工機設置(変更)届 火を使用する設備等を設置(変更)しようとするときの届出 pdfPDF(76.75 KB) docWord(31.00 KB) 2部提出
燃料電池発電設備、変電設備、内燃機関を原動力とする発電設備、蓄電池設備設置(変更)届 変電設備、発電設備、蓄電池設備等を設置(変更)しようとするときの届出 PDFPDF(69.96 KB) docWord(43.00 KB) 2部提出
ネオン管灯設備設置(変更)届 ネオン管灯を設置(変更)しようとするときの届出 pdfPDF(44.15 KB) DOCWord(26.00 KB) 2部提出
水素ガスを充てんする気球設置(変更)届 水素ガスを充てんする気球を設置(変更)しようとするときの届出 pdfPDF(81.54 KB) docWord(33.00 KB) 2部提出
煙火打上げ、仕掛け届 煙火(がん具用煙火を除く)の打上げ又は仕掛けの届出 pdfPDF(42.30 KB) DOCWord(32.00 KB) 2部提出 管轄の
消防署
・出張所
催物開催届 劇場等以外の建築物その他の工作物において催物を開催するときの届出 pdfPDF(52.14 KB) DOCWord(28.00 KB) 2部提出 予防室
(予防担当)
燃焼器具取付掃除(整備)業届 液体燃料を使用する燃焼機器の分解及び整備又は煙突の取付掃除を業とする者の届出 pdfPDF(45.76 KB) DOCWord(26.00 KB) 2部提出
少量危険物、指定可燃物貯蔵取扱届 少量危険物、指定可燃物を貯蔵・取扱いするときの届出 pdfPDF(63.25 KB) docWord(31.50 KB) 2部提出 <少危>
管轄の
消防署
・出張所

<指可>
予防室
(予防担当)
※申請及び届出にあたっては、各様式の他に添付書類が必要になりますので、問い合わせください。また、内容により提出先が異なる場合がありますので、事前に各所管課へお問い合わせください。
問い合わせ先 予防室(予防担当):0144-84-5027 

防火管理等に関する届出

届出等の名称 概要 様式 必要書類 提出先
防火・防災管理者選任(解任)届出書 防火対象物の防火・防災管理者を選任(解任)したときの届出 pdfPDF(64.93 KB) xlsExcel(116.50 KB) 2部提出 管轄の
消防署
・出張所
消防計画作成(変更)届出書 防火対象物の消防計画を作成(変更)したときの届出 pdfPDF(53.55 KB) xlsExcel(185.50 KB) 2部提出
統括防火・防災管理者選任(解任)届出書 統括防火・防災管理者を選任(解任)したときの届出 pdfPDF(61.12 KB) xlsExcel(62.00 KB) 2部提出
統括防火・防災管理者に係る届出者一覧 統括防火・防災管理者を選任(解任)したときの届出に係る書類 pdfPDF(46.94 KB) xlsExcel(21.50 KB) 2部提出
全体についての消防計画作成(変更)届出書 統括防火・防災管理防火対象物の消防計画を作成(変更)したときの届出 pdfPDF(54.88 KB) xlsExcel(186.00 KB) 2部提出
防火対象物管理開始確認票 統括防火・防災管理防火対象物の消防計画を作成(変更)したときの届出に係る書類 pdfPDF(91.52 KB) xlsExcel(25.00 KB) 2部提出
自衛消防訓練通知書 消火、通報及び避難訓練を実施するときの届出 pdfPDF(66.22 KB) docWord(42.00 KB) 2部提出
教育担当者選任(解任)届出書 防火管理業務受託者により教育担当者を選任(解任)したときの届出 pdfPDF(46.09 KB) DOCWord(30.00 KB) 2部提出 予防室
(予防担当)
 
防火管理講習修了証、資格証(再)交付申請書 防火管理講習修了証及び防火管理者資格証の再交付の申請 pdfPDF(100.09 KB) docWord(37.00 KB) 2部提出
防火対象物点検結果報告
特例認定申請書
防火対象物点検結果報告の特例認定に係る申請 pdfPDF(34.73 KB) docWord(35.50 KB) 2部提出
防火対象物点検結果報告書
「別記様式第1」
防火対象物点検結果報告の表紙に使用する様式 pdfPDF(40.60 KB) docWord(38.50 KB) 2部提出
防火対象物点検表 防火対象物点検結果報告書の作成に使用 pdfPDF(122.02 KB) xlsExcel(159.50 KB) 2部提出
※ 申請及び届出にあたっては、各様式の他に添付書類が必要になりますので、お問い合わせください。また、内容により提出先が異なる場合がありますので、事前に各所管課へお問い合わせください。
問い合わせ先  予防室(査察担当):0144-84-5031

危険物等に関する届出

危険物等に関する届出等
届出等の名称 概要 様式 必要書類 提出先
設置許可申請書 危険物製造所等(以下施設)を設置するときの申請 pdfPDF(109.95 KB) docWord(60.77 KB) 2部提出





























予防室(危険物担当)
移送取扱所設置許可申請書 移送取扱所を設置するときの申請 pdfPDF(126.95 KB) docWord(26.50 KB) 2部提出
変更許可申請書 施設を変更するときの申請 pdfPDF(110.49 KB) docWord(60.41 KB) 2部提出
移送取扱所変更許可申請書 移送取扱所を変更するときの申請 pdfPDF(108.69 KB) docWord(32.50 KB) 2部提出
変更許可及び仮使用承認申請書 施設を変更し、また変更する以外の部分を使用するときの申請 pdfPDF(131.79 KB) docWord(28.50 KB) 2部提出
移送取扱所変更許可及び仮使用承認申請書 移送取扱所を変更し、また変更する以外の部分を使用するときの申請 pdfPDF(118.70 KB) docWord(45.50 KB) 2部提出
仮使用承認申請書 施設を変更する場合、変更箇所以外の部分を使用するときの申請 pdfPDF(82.94 KB) docWord(22.00 KB) 2部提出
完成検査申請書 設置許可、変更許可後、完成検査を受けるときの申請 pdfPDF(88.15 KB) docWord(25.00 KB) 2部提出
完成検査済証の再交付申請書 施設の完成検査済証を再交付するときの申請 pdfPDF(77.66 KB) docWord(19.50 KB) 2部提出
移送取扱所完成検査申請書 移送取扱所の設置、変更許可後完成検査を受けるときの申請 pdfPDF(84.09 KB) docWord(25.00 KB) 2部提出
完成検査前検査申請書 施設の完成検査前検査を受けるときの申請 pdfPDF(127.87 KB) docWord(25.00 KB) 2部提出
譲渡引渡届出書 施設の譲渡又は引渡があったときの届出 pdfPDF(89.08 KB) docWord(38.50 KB) 2部提出
品名数量倍数変更申請書 施設の貯蔵、取扱う危険物の種類、数量等を変更するときの届出 pdfPDF(84.06 KB) docWord(33.50 KB) 2部提出
廃止届 施設の用途を廃止したときの届出 pdfPDF(85.44 KB) docWord(21.50 KB) 2部提出
保安統括管理者選解任届出書 危険物保安統括管理者を選任(解任)したときの届出 pdfPDF(71.77 KB) docWord(17.00 KB) 2部提出
特定屋外タンク貯蔵所の保安検査時期延長申請書(タンクの腐食防止等の状況) 特定屋外タンク貯蔵所の保安検査の時期を延長するときの申請 pdfPDF(135.24 KB) docWord(34.50 KB) 2部提出
特定屋外タンク貯蔵所の保安検査時期延長申請書(危険物の貯蔵管理等の状況) pdfPDF(123.51 KB) docWord(35.00 KB) 2部提出
特定屋外タンク貯蔵所の保安検査時期延長申請書(タンクの腐食量に係る管理等の状況) pdfPDF(151.39 KB) docWord(43.50 KB) 2部提出
屋外タンク貯蔵所保安検査申請書 屋外タンク貯蔵所の保安検査を受けるための申請 pdfPDF(88.79 KB) docWord(21.00 KB) 2部提出
保安検査時期変更承認申請書 保安検査時期の変更をするための申請 pdfPDF(92.59 KB) docWord(21.00 KB) 2部提出
特定屋外タンク貯蔵所の内部点検時期延長届出書(タンクの腐食防止等の状況) 特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間を延長するときの届出 pdfPDF(131.00 KB) docWord(33.50 KB) 2部提出
特定屋外タンク貯蔵所の内部点検時期延長届出書(危険物の貯蔵管理等の状況) pdfPDF(138.72 KB) docWord(41.50 KB) 2部提出
休止中の特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間延長申請 休止中の特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間を延長するときの申請 pdfPDF(88.81 KB) docWord(21.00 KB) 2部提出
特定・準特定屋外タンク貯蔵所の休止確認申請書(新基準適合期限延長) 特定・準特定屋外タンク貯蔵所の新基準適合期限を休止により延長するときの申請 pdfPDF(95.24 KB) docWord(37.00 KB) 2部提出
休止中の特定・準特定屋外タンク貯蔵所の再開届出書(新基準適合期限延長) 休止中の特定・準特定屋外タンク貯蔵所を再開するときの届出 pdfPDF(83.86 KB) docWord(35.00 KB) 2部提出
特定・準特定屋外タンク貯蔵所の休止確認に係る変更届出書 特定・準特定屋外タンク貯蔵所の休止措置の内容を変更するときの届出 pdfPDF(97.98 KB) docWord(42.50 KB) 2部提出
特定屋外タンク貯蔵所の休止確認申請書(浮き屋根新基準適合期限延長) 浮屋根式特定屋外タンク貯蔵所の新基準適合期限を休止により延長するときの申請 pdfPDF(100.49 KB) docWord(36.50 KB) 2部提出
休止中の特定屋外タンク貯蔵所の再開届出書(浮き屋根新基準適合期限延長) 休止中の浮屋根式特定屋外タンク貯蔵所を再開するときの届出 pdfPDF(89.89 KB) docWord(21.00 KB) 2部提出
特定屋外タンク貯蔵所の休止確認に係る変更届出書(浮き屋根新基準適合期限延長) 浮屋根式特定屋外タンク貯蔵所の休止措置の内容を変更するときの届出 pdfPDF(102.15 KB) docWord(28.50 KB) 2部提出
休止中の地下貯蔵タンク漏れ点検延長申請 休止中の地下貯蔵タンク等の漏れの点検時期の延長を求めるときの申請 pdfPDF(100.97 KB) docWord(25.50 KB) 2部提出
休止中の地下埋設配管の漏れ点検延長申請 休止中の地下埋設配管等の漏れの点検時期の延長を求めるときの申請 pdfPDF(99.47 KB) docWord(25.50 KB) 2部提出
地下貯蔵タンク等の計画届 地下貯蔵タンク等の漏れの点検の期限を1年から3年にするときの届出 pdfPDF(87.41 KB) docWord(19.50 KB) 2部提出
仮貯蔵・仮取扱申請書 指定数量以上の危険物を仮に貯蔵・取扱をするときの申請 pdfPDF(86.28 KB) docWord(33.50 KB) 2部提出
製造所等特例申請書 施設の位置、構造、設備に関して特例適用を受けようとするときの申請 pdfPDF(77.36 KB) docWord(19.00 KB) 2部提出
製造所等工事施工届 施設の位置、構造、設備を変更せず、軽微な変更を行うときの届出 pdfPDF(85.51 KB) docWord(21.00 KB) 2部提出
製造所等火気使用工事届 施設内で火気を使った工事をするときの届出 pdfPDF(85.79 KB) docWord(21.00 KB) 2部提出
特定タンク内部点検結果届 特定屋外タンク貯蔵所の内部点検結果を報告するための届出 pdfPDF(103.52 KB) docWord(23.00 KB) 2部提出
特定タンク内部点検期間延長届 特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間を延長するときの届出 pdfPDF(84.70 KB) docWord(21.00 KB) 2部提出
製造所等休止・再開届 施設を休止又は再開しようとするときの届出 pdfPDF(85.51 KB) docWord(20.50 KB) 2部提出
製造所等災害発生届 施設で災害等が発生したときの届出 pdfPDF(98.83 KB) docWord(23.00 KB) 2部提出
許可等申請取下届 施設の設置許可及び変更許可を受けた後、計画の中止等により許可を取下げるときの届出 pdfPDF(75.23 KB) docWord(17.50 KB) 2部提出
許可書等再交付申請書 設置許可書又は変更許可書を再交付するための申請 pdfPDF(85.88 KB) docWord(20.00 KB) 2部提出
危険物施設自主試験結果報告書 施設の工事等に伴う配管等の耐圧試験等を行ったときの報告 pdfPDF(130.03 KB) docWord(33.50 KB) 2部提出
特定防災施設等軽微変更届出書 特定事業所において特定防災施設等の軽微な変更を行うときの届出 pdfPDF(73.26 KB) docWord(31.00 KB) 2部提出
製造所等設置者等変更届 施設及び設置者の名称等を変更するときの届出 pdfPDF(81.86 KB) docWord(19.50 KB) 2部提出 予防室(危険物担当)
※予防規程の軽微な変更は管轄の消防署・出張所
予防規程認可申請書 予防規程を制定・変更したときの申請 pdfPDF(84.40 KB) docWord(34.00 KB) 2部提出 管轄の消防署・出張所
 
保安監督者選解任届出書 危険物保安監督者を選任(解任)したときの届出 pdfPDF(79.17 KB) docWord(34.00 KB) 2部提出
実務経験証明書 危険物保安監督者を選任するときの6ヶ月以上の実務経験を証明するもの pdfPDF(75.50 KB) docWord(16.00 KB) 2部提出
※ 申請及び届出にあたっては、各様式の他に添付書類が必要になりますので、お問い合わせください。
問い合わせ先  予防室(危険物担当):0144-84-5036

消火活動に関する届出

届出等の名称 概要 様式 必要書類 提出先
道路工事届出書 消防隊の通行その他消火活動に支障を及ぼすおそれのある道路工事を行うとき pdfPDF(48.19 KB) docWord(21.50 KB) 2部提出
・案内図
・施工図
警防課
指定洞道等届出書(新規・変更) 指定洞道等の届出 pdfPDF(42.16 KB) docWord(21.50 KB) 2部提出
・案内図
・設置図等
揚煙等行為届
※電話(口頭)届出可
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為をするとき pdfPDF(36.66 KB) docWord(20.00 KB) 2部提出
・案内図
・詳細図
圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)の届出 pdfPDF(86.72 KB) docWord(32.50 KB) 2部提出
水道断水・減水届出書 水道の断水又は減水の届出 pdfPDF(46.41 KB) docWord(16.50 KB) 2部提出
※ 申請及び届出にあたっては、各様式の他に添付書類が必要になりますので、お問い合わせください。
問い合わせ先  警防課:0144-84-5023  お問い合わせ(E-mail)

開発事業に関する届出

開発事業に関する届出
届出等の名称 概要 様式 必要書類 提出先
開発行為に伴う消防に関する同意・協議申請書 消防施設等設置協議書 pdfPDF(30.50 KB) xlsExcel(27.00 KB) 2部提出 警防課
消防水利設置届 pdfPDF(55.93 KB) xlsExcel(12.00 KB)
私設消防水利の維持管理等に関する協定書 pdfPDF(44.62 KB) xlsExcel(26.50 KB)
防火水槽寄付採納申請書 pdfPDF(20.25 KB) xlsExcel(19.50 KB)
※ 申請及び届出にあたっては、各様式の他に添付書類が必要になりますので、お問い合わせください。
問い合わせ先  警防課:0144-84-5023  お問い合わせ(E-mail)
 

救急に関する届出

届出等の名称 概要 様式 必要書類 提出先
救命講習受講申請書 各種救命講習受講申請 pdfPDF(32.49 KB) docWord(18.00 KB) 1部提出 救急課
救命講習等実施願 各種救命講習講師派遣依頼申請 pdfPDF(27.91 KB) DOCWord(16.29 KB) 1部提出
患者等搬送事業認定(更新)申請書 患者等搬送事業認定(更新)の申請 pdfPDF(57.65 KB) docWord(17.50 KB) 2部提出
※ 申請及び届出にあたっては、各様式の他に添付書類が必要になりますので、お問い合わせください。
問い合わせ先   救急課:0144-84-5024  お問い合わせ(E-mail)

その他の届出

その他の届出
届出の名称 概要 様式 必要書類 提出先
メール119番通報(登録・変更・取消)申込書 聴覚や言語等の障害をお持ちの方が救急車や火災などの緊急通報を行うときの補助手段※その他詳細ページ pdfPDF(45.05 KB) xlsExcel(33.00 KB) 1部提出 警防課
※ 申請及び届出にあたっては、各様式の他に添付書類が必要になりますので、お問い合わせください。
問い合わせ先  警防課:0144-84-5023  お問い合わせ(E-mail)
 
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お問い合わせ

消防本部総務課
053-0052
北海道苫小牧市新開町2丁目12番7号
電話:0144-84-5014
フォームからのお問い合わせ(リンク)

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