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• 地域密着型サービス事業者（居宅介護支援含む）の指定（更新）について

1. 指定（更新）申請について

　指定事業者の基準順守状況を定期的に確認するとともに、介護の質の確保を図るため、事業者指定の効力に6年間の有効期間が設けられています。
　このため、指定日（及び前回更新日）から6年を経過する際に、新たに指定の更新手続を行わなければ、有効期間満了とともに指定の効力が失われることとなり、以降、介護報酬の請求はできなくなります。
　また、指定（更新）の手続をした場合であっても、国が定める指定基準を満たしていない場合や介護保険法に定める指定の欠格事由に該当する場合は、指定（更新）を受けることはできません。

2. 提出書類

　申請の際は、サービスごとに必要な書類(下表参照）を苫小牧市介護福祉課まで電子メール又は郵送で提出してください（持参も可）。
※　同時に複数のサービスの指定（更新）申請をする場合は、提出書類作成前に必ずご相談ください。（提出書類が共通のものについて、提出不要となる場合がございます。）

新規指定申請の場合　　　　　　　　　

番号	書類	サービス種別									様式等
		認知症対応型通所介護	小規模多機能型居宅介護	認知症対応型共同生活介護	地域密着型特定施設	地域密着型介護老人福祉施設	定 期 巡回 ・随時対応型	地域密着型通所介護	居宅介護支援	介護予防支援
1	指定申請書	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	様式第二号(32.15 KB)
2	指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	別表①参照
3	登記事項証明書	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	原本
４	特別養護老人ホームの認可証等の写					〇
５	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	別表②参照
６	管理者の経歴書	〇	〇	〇					〇		標準様式2(18.27 KB)
７	平面図	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	標準様式3(12.29 KB)
８	設備・備品等一覧表	〇	〇	〇	〇	〇	〇				標準様式4(13.28 KB)
９	本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、移動方法及び移動時間					〇					任意様式 ※サテライト型の場合のみ
10	併設する施設等の概要					〇					任意様式 ※併設の場合のみ
11	運営規程	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	任意様式
12	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	標準様式5(11.64 KB)
13	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容		〇	〇	〇	〇					契約書写し
14	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連絡体制及び支援の体制の概要		〇	〇							任意様式
15	関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容								〇	〇	任意様式
16	誓約書	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	標準様式6(22.09 KB)
17	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		〇	〇	〇	〇			〇	〇	標準様式7(11.26 KB)
18	計画作成担当者の経歴書		〇	〇							参考様式(34.00 KB)
19	資格を証明する書類	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	資格証等写し
20	雇用証明書等（雇用関係がわかるもの）	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	任意様式
21	介護給付費算定に係る体制等に関する進達書	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	別紙3-2(29.61 KB)
22	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	こちらのページを確認ください

※参考様式につきましては、内容がわかるものであれば事業所独自の様式でも構いません。
 

別表①　指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト

番号	サービス名		指定に係る記載事項 （付表）	チェックリスト
１	（介護予防） 認知症対応型通所介護	単独型 併設型	〇(47.91 KB)	〇(24.93 KB)
		共用型	〇(52.67 KB)	〇(24.69 KB)
２	（介護予防）小規模多機能型居宅介護		〇(38.13 KB)	〇(37.55 KB)
３	（介護予防）認知症対応型共同生活介護		〇(28.85 KB)	〇(37.55 KB)
４	地域密着型特定施設		〇(27.47 KB)	〇(33.50 KB)
５	地域密着型介護老人福祉施設		〇(34.80 KB)	〇(41.66 KB)
６	定期巡回・随時対応型		〇(27.32 KB)	〇(28.56 KB)
７	地域密着型通所介護		〇(44.88 KB)	〇(26.48 KB)
８	居宅介護支援		〇(20.67 KB)	〇(33.87 KB)
９	介護予防支援		〇(20.56 KB)	〇(32.91 KB)

別表②　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

番号	サービス名	様式等
１	（介護予防）認知症対応型通所介護	標準様式1-2(261.46 KB)
２	（介護予防）小規模多機能型居宅介護	標準様式1-3(188.65 KB)
３	（介護予防）認知症対応型共同生活介護	標準様式1-4(188.37 KB)
４	地域密着型特定施設	標準様式1-5(166.51 KB)
５	地域密着型介護老人福祉施設	標準様式1-6(268.97 KB)
６	定期巡回・随時対応型	標準様式1-7(159.88 KB)
７	地域密着型通所介護	標準様式1-9(263.44 KB)
		標準様式1-10(療養通所)(249.17 KB)
８	居宅介護支援／介護予防支援	標準様式1-11(90.00 KB)

 

指定更新申請の場合

　すでに指定を受けている事業所について、指定の有効期間満了に伴い、指定更新申請を行う場合は、次の書類を提出してください。

番号	書類	サービス種別									様式等
		認知症対応型通所介護	小規模多機能型居宅介護	認知症対応型共同生活介護	地域密着型特定 施設	地域密着型介護老人福祉施設	定 期 巡回 ・随時対応型	地域密着型通所介護	居宅介護支援	介護予防支援
1	指定更新申請書	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	様式第二号-2(30.15 KB)
2	指定に係る記載事項 添付書類チェックリスト	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	別表①参照
3	誓約書	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	標準様式6(22.09 KB)
4	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		〇	〇	〇	〇			〇	〇	標準様式7(11.26 KB)

　このほか、「新規指定申請の場合」に掲げる添付書類のうち、変更が生じるものについては、あわせて提出する必要がありますのでご留意ください。

 

3. 指定更新を受けない場合

　事業廃止を前提に指定更新を受けない場合には、更新期限の如何にかかわらず早急にご連絡ください。

• 地域密着型サービス事業者（居宅介護支援含む）の指定（更新）について
• 介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定（更新）について
• 地域密着型サービス事業者（居宅介護支援含む）の指定変更届出書の提出について
• 介護予防・日常生活支援総合事業における指定変更届出書の提出について
• 地域密着型サービス等事業所の提出書類の簡素化について