介護給付費等の算定に係る体制等の届出について
介護給付費等の算定状況に変更がある場合、入所系サービスは算定する月の当月月初までに、居宅系サービスは算定する月の前月１５日までに下記の様式で届出を行ってください。ADL維持等加算の届出（対象サービス：地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）については、届出の日から算定開始までに、１２か月間の評価対象期間を設ける必要があるため、加算算定を開始する月の前年同月までに届出を行ってください。
届出様式：地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
①
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙3-2）(29.97 KB)② 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
| 番号 | サービス種別 | 様式等 |
| １ | 認知症対応型通所介護 | 体制等状況一覧表(別紙1‐3）(42.62 KB) |
| ２ | 小規模多機能型居宅介護 | 体制等状況一覧表(別紙1‐3）(44.39 KB) |
| ３ | 認知症対応型共同生活介護 | 体制等状況一覧表(別紙1‐3）(41.66 KB) |
| ４ | 地域密着型特定施設 | 体制等状況一覧表(別紙1‐3）(37.87 KB) |
| ５ | 地域密着型介護老人福祉施設 | 体制等状況一覧表(別紙1‐3）(40.40 KB) |
| ６ | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 体制等状況一覧表(別紙1‐3）(38.91 KB) |
| ７ | 地域密着型通所介護 | 体制等状況一覧表(別紙1‐3）(42.97 KB) |
| ８ | 居宅介護支援 | 体制等状況一覧表(別紙1）(44.04 KB) |
③ 加算に係る添付様式一式
※添付様式は体制等状況一覧表の備考を確認の上、必要に応じ添付してください。
| 番号 | サービス種別 | 様式等 |
| １ | 地域密着型サービス | 加算に係る添付様式一式(302.25 KB) |
| ２ | 居宅介護支援 | 加算に係る添付様式一式(35.32 KB) |
届出様式：介護予防・日常生活支援総合事業
①介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙36）(24.44 KB)②
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1‐4）(29.33 KB)③ 加算に係る添付様式 ※必要に応じ添付してください
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙38）(25.37 KB)
提出方法
介護給付費等の算定に関する届出は、電子メールで提出可能です（押印不要）。提出先： 苫小牧市福祉部介護福祉課総務係
メール： kaigo●city.tomakomai.hokkaido.jp ※送信の際は、●を＠に変更してください。
