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申請書ダウンロード(市民の皆様向け・事業者様向け)

申請書類(市民向け)

市民向け申請書類
項目 PDF Word Excel
介護保険被保険者証等再交付申請書 pdf(68.94 KB) xlsx(16.04 KB)
介護保険料納入通知書等送付先変更申出書 pdf(70.22 KB)   xlsx(16.68 KB)
高額介護サービス費申請書 pdf(74.12 KB) doc(59.50 KB)  
社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書 pdf(149.28 KB) doc(58.50 KB)  
民間等利用者負担額軽減対象確認申請書 pdf(106.49 KB) xls(37.00 KB)
民間等利用者負担額軽減事業負担金支給申請書(償還払用) pdf(43.68 KB) xls(31.50 KB)
負担限度額認定申請書 pdf(286.72 KB) doc(90.50 KB)
要介護認定・要支援認定申請書(新規) pdf(119.33 KB) xlsx(31.21 KB)
要介護認定・要支援認定申請書(更新) pdf(121.96 KB) xlsx(34.90 KB)
要介護・要支援状態区分変更申請書 pdf(125.13 KB) xlsx(36.17 KB)
介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請取下届 pdf(105.49 KB) doc(38.50 KB)
介護予防・日常生活支援総合事業チェックリスト pdf(100.13 KB) xlsx(21.75 KB)
介護保険主治医意見書問診票 pdf(139.16 KB) xlsx(27.16 KB)
※介護保険喪失届兼相続人代表者指定届出書が必要な方は、介護福祉課資格担当までご連絡ください。

申請書類(事業所向け)

          
事業所向け申請書
項目 PDF Word Excel
介護保険被保険者証等再交付申請書 pdf(68.94 KB)   xlsx(16.04 KB)
介護保険料納入通知書等送付先変更申出書 pdf(70.22 KB)   xlsx(16.68 KB)
介護保険住所地特例対象施設連絡表 pdf(4.08 KB)   xls(19.00 KB)
受領委任方式申出書兼事前確認書(住宅改修・福祉用具) pdf(48.85 KB)   xls(42.00 KB)
介護給付費過誤申立書 pdf(25.09 KB) doc(112.00 KB)  
居宅サービス計画届出書(居宅支援) pdf(72.68 KB) doc(43.00 KB)  
居宅サービス計画届出書(介護予防支援・介護予防ケアマネジメント) pdf(48.27 KB) doc(48.50 KB)  
軽度者福祉用具貸与申出書兼確認書 pdf(16.49 KB) doc(36.50 KB)  
高額介護サービス費支給申請書(受領委任一覧) pdf(48.72 KB) doc(128.50 KB)  
高額介護サービス費申請書(受領委任) pdf(81.75 KB) doc(51.50 KB)  
高額介護サービス費申請書 pdf(74.12 KB) doc(59.50 KB)  
自己負担上限額確認書(平成29年8月1日から) pdf(124.98 KB) doc(37.50 KB)  
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 pdf(10.14 KB) doc(62.00 KB)  
社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書 pdf(149.28 KB) doc(58.50 KB)  
振込依頼書 pdf(22.32 KB) xlsx(11.07 KB)
委任状 pdf(54.10 KB) doc(22.50 KB)
民間等利用者負担額軽減事業負担金支給申請書 pdf(3.41 KB) xls(17.00 KB)
民間等利用者負担額軽減内訳書 pdf(2.91 KB) xls(22.50 KB)
住宅改修支給申請書(受領委任専用) pdf(113.05 KB) doc(54.50 KB)  
住宅改修支給申請書(償還払い) pdf(76.19 KB) doc(48.50 KB)  
住宅改修確認書(入院等) pdf(11.12 KB) doc(29.00 KB)  
住宅改修承諾書1 pdf(6.46 KB)   xls(19.50 KB)
住宅改修承諾書2 pdf(4.88 KB) doc(24.50 KB)  
住宅改修理由書 pdf(21.54 KB)   xls(82.50 KB)
福祉用具購入費支給申請書(受領委任専用) pdf(107.22 KB) doc(56.00 KB)  
福祉用具購入費支給申請書(償還払い) pdf(72.85 KB) doc(54.00 KB)  
特定負担限度額認定申請書(旧措置) pdf(70.87 KB) doc(55.00 KB)  
負担限度額認定申請書 pdf(286.72 KB) doc(90.50 KB)
利用者負担額減額・免除申請書(旧措置入所者) pdf(42.60 KB) doc(42.50 KB)  
苫小牧市地域密着型サービス事業所等における
事故発生時の報告事務取扱要領
pdf(134.16 KB)  
事業所等における事故等発生状況報告書 doc(39.50 KB)  
要介護認定・要支援認定申請書(新規) pdf(119.33 KB) xlsx(31.21 KB)
要介護認定・要支援認定申請書(更新) pdf(121.96 KB) xlsx(34.90 KB)
要介護・要支援状態区分変更申請書 pdf(125.13 KB) xlsx(36.17 KB)
介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請取下届 pdf(105.49 KB) doc(38.50 KB)
介護予防・日常生活支援総合事業チェックリスト pdf(100.13 KB) xlsx(21.75 KB)
個人情報提供依頼書 pdf(97.70 KB) xlsx(18.95 KB)
個人情報提供依頼書(記入例) pdf(195.14 KB)
介護保険主治医意見書問診票 pdf(139.16 KB) xlsx(27.16 KB)
事業所評価加算に関する届出書 pdf(97.15 KB) docx(18.75 KB)  
総合事業の事業所評価加算の計算書 pdf(239.33 KB)   xlsx(25.16 KB)
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お問い合わせ

福祉部介護福祉課
電話:総務担当:0144-32-6340、資格担当:0144-32-6341、給付担当:0144-32-6342、認定担当:0144-32-6344、地域支援担当:0144-32-6347、包括ケア担当:0144-32-6203
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