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地域密着型サービス事業所の指定変更届出書の提出について 変更届出書ダウンロード(地域密着型サービス事業者様向け)

介護保険法の改正により、平成18年4月1日以降の地域密着型サービスの指定に関する変更届出の提出先は苫小牧市になりました。指定内容に変更があった場合、変更届出書により報告してください。

1 変更届の提出内容

サービスの種類

  • 認知症対応型共同生活介護 (介護予防認知症対応型共同生活介護)
  • 小規模多機能型居宅介護 (介護予防小規模多機能型居宅介護)
  • 認知症対応型通所介護 (介護予防認知症対応型通所介護)
  • 地域密着型介護老人福祉施設
  • 地域密着型特定施設入所者生活介護
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 地域密着型通所介護

変更届出書の提出期限等

その都度(変更が生じてから10日以内)提出する届出書

  1. 事業所・施設の名称
  2. 事業所・施設の所在地
  3. 主たる事業所の所在地
  4. 法人(申請者・開設者)の名称
  5. 法人(申請者・開設者)の主たる事務所の所在地
  6. 代表者の氏名、住所及び職名
  7. 定款・寄付行為等及びその登録事項証明書又は条例等
  8. 事業所・施設の建物の構造、専用区画等
  9. 事業所・施設の管理者等の氏名及び住所
  10. 運営規程
  11. 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関
  12. 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制
  13. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  14. 役員の氏名及び住所
  15. 本体施設、本体施設との移動経路
  16. 併設施設の状況等
  17. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
  18. 計画作成担当者の氏名及び経歴等
  19. 法人・事業所の電話番号及びFAX番号

年1回、提出する届出書

  • その都度提出する届出書の 9. 「運営規程」の内容のうち、
    「職員の職種、員数及び職務の内容」のみ変更があった場合
    (ただし管理者、計画作成担当者は、その都度提出をしてください)
なお、運営規程の内容変更のうち、「従業者の変更」(職員の職種、員数及び職務内容)については、毎年4月頃に4月1日現在の状況の報告をお願いしておりますので、よろしくお願い致します。
ただし、管理者、計画作成担当者の変更の場合は、変更が生じた都度提出してください。

2 提出書類

(1) 変更届様式について

「変更があった事項」に○印をしてください。
「変更内容欄」には、変更前、変更後の内容を簡潔に記載してください。
変更点が書ききれない場合は、「別紙のとおり」とし、詳細については別紙に記載してください。
 
 例)計画作成者 変更前 苫小牧 太郎 → 変更後 苫小牧 花子

(2) 変更に必要な添付書類

必要書類一覧で必要な書類を確認のうえ、変更届と併せて提出してください。 以下に参考様式を示します。
(変更内容がわかる様式であれば、参考様式以外の様式で提出しても構いません。)  ※必ず最新の様式をダウンロードしてご使用ください。
 

3 その他

(1) 介護報酬の加算に係る体制等の変更について

介給付費の算定に係る体制等に変更が生じた場合には別に届出が必要になります。次の様式、必要書類をご提出ください。 届出書受理の日によって介護報酬の算定できる開始時期が異なりますのでご注意下さい。
北海道のホームページにその他様式がありますので、ご参照ください。

 

(2) 事業所に勤務する介護支援専門員の変更について

事業所に勤務する介護支援専門員に変更が生じた場合に提出が必要になります。上記の変更届等と合わせて、次の様式をご提出ください。  

(3) 事業の廃止(休止)について

事業を廃止(休止)する場合は、廃止(休止)予定日の1月前に下記様式にて届出が必要となります。また、届出をする場合は事前に介護福祉課へご相談ください。
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お問い合わせ

福祉部介護福祉課
電話:総務担当:0144-32-6340、資格担当:0144-32-6341、給付担当:0144-32-6342、認定担当:0144-32-6344、地域支援担当:0144-32-6347、包括ケア担当:0144-32-6203
フォームからのお問い合わせ(リンク)

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