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地域密着型サービス事業所の指定更新について(地域密着型サービス事業者様向け)

1. 指定(更新)申請について

平成18年4月の改正介護保険法の施行に伴い、指定更新制度が導入されました。
 それは、指定事業者の基準順守状況を定期的に確認するとともに、介護の質の確保を図るため、事業者指定の効力に6年間の有効期間を設けたものです。
 このため、指定日(及び前回更新日)から6年を経過する際に、新たに指定の更新手続を行わなければ、有効期間満了とともに指定の効力が失われることとなり、以降、介護報酬の請求はできなくなります。
 また、指定(更新)の手続をした場合であっても、国が定める指定基準を満たしていない場合や介護保険法に定める指定の欠格事由に該当する場合は、指定(更新)を受けることはできません。

2. 提出書類

指定(更新)申請の際は、「指定(更新)申請書」と下表に記載されているサービスごとに必要な書類を苫小牧市介護福祉課まで持参してください。
 参考様式につきましては、内容がわかるものであれば事業所独自の様式でも構いません。
 また提出時期は、更新期限の3ヶ月前から受け付けておりますので、お早めにご相談ください。

(1) (介護予防)認知症対応型通所介護

(介護予防)認知症対応型通所介護の様式ダウンロード表
番号 提出書類一覧表 様式類ダウンロード
1 (介護予防)認知症対応型通所介護事業所
の指定に係る記載事項
xls付表2-1 単独型・併設型用(35.00 KB)
xls付表2-2 共用型用(37.50 KB)
2 申請者の定款、寄附行為等及び
その登記事項証明書又は条例等
写し
登記事項証明書のみ原本
3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 xls参考様式1(24.50 KB)
4 事業所の管理者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
5 事業所の平面図 xls参考様式3(17.00 KB)
6 設備備品等一覧表 doc参考様式8(28.00 KB)
7 運営規程 任意様式
8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 doc参考様式9(27.50 KB)
9 サービス提供実施単位 doc参考様式10(33.50 KB)
10 当該申請に係る資産の状況 任意様式
11 誓約書及び役員の氏名等
※必ず最新の様式をダウンロードしてご使用ください。
doc参考様式6-1(予防あり)(70.00 KB)
doc参考様式6-2(予防なし)(62.00 KB)
12 資格を証明する書類 写し
13 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 xls別紙3-2(49.00 KB)
14 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 xls別紙1-3(96.00 KB)
15 雇用関係がわかるもの 任意様式

(2) (介護予防)小規模多機能型居宅介護

(介護予防)小規模多機能型居宅介護の様式ダウンロード表
番号 提出書類一覧表 様式類ダウンロード
1 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の
指定に係る記載事項
xls付表3-1(40.50 KB)
2 申請者の定款、寄附行為等及び
その登記事項証明書又は条例等
写し
登記事項証明書のみ原本
3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 xls参考様式1(24.50 KB)
4 代表者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
5 事業所の管理者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
6 計画作成担当者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
7 事業所の平面図 xls参考様式3(17.00 KB)
8 設備備品等一覧表 doc参考様式8(28.00 KB)
9 運営規程 任意様式
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 doc参考様式9(27.50 KB)
11 当該申請に係る資産の状況 任意様式
12 協力医療機関等との契約内容 写し
13 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との
連携体制及び支援の体制の概要
任意様式
14 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 doc参考様式11(61.50 KB)
15 運営推進会議の構成員 doc参考様式12(31.50 KB)
16 誓約書及び役員の氏名等
※必ず最新の様式をダウンロードしてご使用ください。
doc参考様式6-1(予防あり)(70.00 KB)
doc参考様式6-2(予防なし)(62.00 KB)
17 資格を証明する書類 写し
18 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 xls別紙3-2(49.00 KB)
19 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 xls別紙1-3(96.00 KB)
20 雇用関係がわかるもの 任意様式

(3) (介護予防)認知症対応型共同生活介護

(介護予防)認知症対応型共同生活介護の様式ダウンロード表
番号 提出書類一覧表 様式類ダウンロード
1 (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の
指定に係る記載事項
xls付表4-1 1ユニット用(66.00 KB)
xls付表4-2 2ユニット用(78.50 KB)
2 申請者の定款、寄附行為等及び
その登記事項証明書又は条例等
写し
登記事項証明書のみ原本
3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 xls参考様式1(24.50 KB)
4 代表者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
5 事業所の管理者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
6 計画作成担当者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
7 事業所の平面図 xls参考様式3(17.00 KB)
8 設備備品等一覧表 doc参考様式8(28.00 KB)
9 運営規程 任意様式
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 doc参考様式9(27.50 KB)
11 当該申請に係る資産の状況 任意様式
12 協力医療機関等との契約内容 写し
13 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との
連携体制及び支援の体制の概要
任意様式
14 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 doc参考様式11(61.50 KB)
15 運営推進会議の構成員 doc参考様式12(31.50 KB)
16 誓約書及び役員の氏名等
※必ず最新の様式をダウンロードしてご使用ください。
doc参考様式6-1(予防あり)(70.00 KB)
doc参考様式6-2(予防なし)(62.00 KB)
17 資格を証明する書類 写し
18 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 xls別紙3-2(49.00 KB)
19 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 xls別紙1-3(96.00 KB)
20 雇用関係がわかるもの 任意様式

(4) 地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護の様式ダウンロード表
番号 提出書類一覧表 様式類ダウンロード
1 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の
指定に係る記載事項
xls付表5(38.50 KB)
2 申請者の定款、寄附行為等及び
その登記事項証明書又は条例等
写し
登記事項証明書のみ原本
3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 xls参考様式1(24.50 KB)
4 事業所の管理者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
5 事業所の平面図、居室面積等一覧表 xls参考様式3(17.00 KB)
doc参考様式7(53.00 KB)
6 設備備品等一覧表 doc参考様式8(28.00 KB)
7 運営規程 任意様式
8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 doc参考様式9(27.50 KB)
9 当該申請に係る資産の状況 任意様式
10 協力医療機関等との契約内容 写し
11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 doc参考様式11(61.50 KB)
12 運営推進会議の構成員 doc参考様式12(31.50 KB)
13 誓約書及び役員の氏名等
※必ず最新の様式をダウンロードしてご使用ください。
doc参考様式6-2(62.00 KB)
14 資格を証明する書類 写し
15 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 xls別紙3-2(49.00 KB)
16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 xls別紙1-3(96.00 KB)
17 雇用関係がわかるもの 任意様式

(5) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の様式ダウンロード表
番号 提出書類一覧表 様式類ダウンロード
1 地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護の指定に係る記載事項
xls付表6(47.00 KB)
2 特別養護老人ホームの認可証等 写し
3 申請者の定款、寄附行為等及び
その登記事項証明書又は条例等
写し
登記事項証明書のみ原本
4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 xls参考様式1(24.50 KB)
5 事業所の管理者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
6 事業所の平面図、居室面積等一覧表 xls参考様式3(17.00 KB)
doc参考様式7(53.00 KB)
7 設備備品等一覧表 doc参考様式8(28.00 KB)
8 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、
方法及び移動時間
任意様式
(サテライト型の場合のみ)
9 併設する施設等の概要 任意様式(併設の場合のみ)
10 施設を共用する場合の利用計画 任意様式
(施設を共用する場合のみ)
11 運営規程 任意様式
12 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 doc参考様式9(27.50 KB)
13 当該申請に係る資産の状況 任意様式
14 協力医療機関等との契約内容 写し
15 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 doc参考様式11(61.50 KB)
16 運営推進会議の構成員 doc参考様式12(31.50 KB)
17 誓約書及び役員の氏名等
※必ず最新の様式をダウンロードしてご使用ください。
doc参考様式6-2(62.00 KB)
18 資格を証明する書類 写し
19 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 xls別紙3-2(49.00 KB)
20 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 xls別紙1-3(96.00 KB)
21 雇用関係がわかるもの 任意様式

(6) 地域密着型通所介護

地域密着型通所介護の様式ダウンロード表
番号 提出書類一覧表 様式類ダウンロード
1 指定申請書 doc様式第17号(57.50 KB)
2 地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項 doc付表8-1(52.50 KB)
3 地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で
一部実施する場合の記載事項
doc付表8-2(40.50 KB)
(サテライト型の場合のみ)
4 申請者の定款、寄附行為等及び
その登記事項証明書又は条例等
写し
登記事項証明書のみ原本
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 xls参考様式1(24.50 KB)
6 事業所の管理者の経歴 doc参考様式2(33.50 KB)
7 事業所の平面図 xls参考様式3(17.00 KB)
8 運営規程 任意様式
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 doc参考様式9(27.50 KB)
10 サービス提供実施単位一覧表 doc参考様式10(33.50 KB)
11 当該申請に係る資産の状況 任意様式
12 誓約書及び役員の氏名等
※必ず最新の様式をダウンロードしてご使用ください。
doc参考様式6-2(62.00 KB)
13 資格を証明する書類 写し
14 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 xls別紙3-2(49.00 KB)
15 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 xls別紙1-3(96.00 KB)
16 雇用関係がわかるもの 任意様式
17 建築基準法、消防法の検査済証等 写し

3. 指定更新を受けない場合

事業廃止を前提に指定更新を受けない場合には、更新期限の如何にかかわらず早急にご連絡ください。

お問い合わせ

福祉部介護福祉課
電話:総務担当:0144-32-6340、資格担当:0144-32-6341、給付担当:0144-32-6342、認定担当:0144-32-6344、地域支援担当:0144-32-6347、包括ケア担当:0144-32-6203
フォームからのお問い合わせ(リンク)

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