申請書類（市民向け）
| No | 項目 | Word | Excel | |
| 1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 |  ○(66.81 KB) |
 ○(16.22 KB) |
|
| 2 | 高額介護サービス費申請書 | ○(148.13 KB) |
 ○(20.50 KB) |
|
| 3 | 社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書 | ○(151.26 KB) |
○(25.20 KB) |
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| 4 | 民間等利用者負担額軽減対象確認申請書 | ○(108.02 KB) |
○(20.20 KB) |
|
| 5 | 民間等利用者負担額軽減事業負担金支給申請書（償還払用） | ○(32.67 KB) |
 ○(55.00 KB) |
|
| 6 | 負担限度額認定申請書 | ○(245.03 KB) |
○(32.24 KB) |
|
| 7 | 介護保険各種軽減証再交付申請書 | ○(82.06 KB) |
○(34.40 KB) |
|
| 8 | 要介護認定・要支援認定申請書（新規） | ○(279.53 KB) |
○(158.66 KB) |
|
| 9 | 要介護認定・要支援認定申請書（更新） | ○(272.30 KB) |
○(169.36 KB) |
|
| 10 | 要介護・要支援状態区分変更申請書 | ○(265.31 KB) |
○(126.08 KB) |
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| 11 | 介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請取下届 | 〇(116.76 KB) |
 ○(40.00 KB) |
|
| 12 | 介護予防・日常生活支援総合事業チェックリスト | ○(102.74 KB) |
○(16.88 KB) |
|
| 13 | 介護保険主治医意見書問診票 | 〇(108.97 KB) |
〇(30.89 KB) |
|
| 14 | 個人情報開示請求に関する委任状 | 〇(34.91 KB) |
〇(15.80 KB) |
申請書類（事業所向け）
| No | 項目 | Word | Excel | |
| 1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | ○(66.81 KB) |
○(16.22 KB) |
|
| 2 | 介護保険住所地特例対象施設連絡表 | ○(54.77 KB) |
○(20.91 KB) |
|
| 3 | 受領委任方式申出書兼事前確認書（住宅改修・福祉用具） | ○(59.65 KB) |
○(22.16 KB) |
|
| 4 | 介護給付費過誤申立書 | ○(188.54 KB) |
○(18.27 KB) |
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| 5 | 居宅サービス計画届出書（居宅支援） | ○(136.43 KB) |
○(17.77 KB) |
|
| 6 | 居宅サービス計画届出書（介護予防支援・介護予防ケアマネジメント） | ○(168.77 KB) |
○(20.99 KB) |
|
| 7 | 軽度者福祉用具貸与申出書兼確認書 | ○(106.45 KB) |
○(17.15 KB) |
|
| 8 | 【参考】軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について（依頼） | ○(374.09 KB) |
○(27.28 KB) |
|
| 9 | 【参考】診療情報提供書 | ○(687.45 KB) |
○(37.46 KB) |
|
| 10 | 高額介護サービス費支給申請書（受領委任一覧） | ○(182.49 KB) |
○(22.92 KB) |
|
| 11 | 高額介護サービス費申請書（受領委任） | ○(145.07 KB) |
○(18.79 KB) |
|
| 12 | 高額介護サービス費申請書 | ○(148.13 KB) |
○(20.50 KB) |
|
| 13 | 自己負担上限額確認書 | ○(125.81 KB) |
○(17.22 KB) |
|
| 14 | 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 | ○(85.09 KB) |
○(14.28 KB) |
|
| 15 | 社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書 | ○(151.26 KB) |
○(25.20 KB) |
|
| 16 | 民間等利用者負担額軽減事業振込依頼書 | ○(21.68 KB) |
○(51.00 KB) |
|
| 17 | 民間等利用者負担額軽減事業委任状 | ○(47.31 KB) |
○(43.00 KB) |
|
| 18 | 民間等利用者負担額軽減事業負担金支給申請書 | ○(23.00 KB) |
○(49.00 KB) |
|
| 19 | 民間等利用者負担額軽減内訳書 | ○(19.29 KB) |
○(58.00 KB) |
|
| 20 | 負担限度額認定申請書 | ○(245.03 KB) |
○(32.24 KB) |
|
| 21 | 特定負担限度額認定申請書（旧措置） | ○(147.73 KB) |
○(18.04 KB) |
|
| 22 | 利用者負担額減額・免除申請書（旧措置入所者） | ○(97.98 KB) |
○(20.16 KB) |
|
| 23 | 介護保険各種軽減証再交付申請書 | ○(82.06 KB) |
○(34.40 KB) |
|
| 24 | 住宅改修支給申請書（受領委任専用） | ○(186.69 KB) |
○(21.12 KB) |
|
| 25 | 住宅改修支給申請書（償還払い） | ○(156.64 KB) |
○(20.14 KB) |
|
| 26 | 福祉用具購入・住宅改修確認書（入院入所中の事前確認書） | ○(101.42 KB) |
○(18.11 KB) |
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| 27 | 住宅改修承諾書1 | ○(76.04 KB) |
○(12.43 KB) |
|
| 28 | 住宅改修承諾書2 | ○(56.16 KB) |
○(12.74 KB) |
|
| 29 | 住宅改修理由書 | ○(93.34 KB) |
○(33.77 KB) |
|
| 30 | 福祉用具購入費支給申請書（受領委任専用） | ○(174.40 KB) |
○(20.26 KB) |
|
| 31 | 福祉用具購入費支給申請書（償還払い） | ○(149.78 KB) |
○(18.92 KB) |
|
| 32 | 苫小牧市地域密着型サービス事業所等における 事故発生時の報告事務取扱要領 |
○(167.50 KB) |
||
| 33 | 事業所等における事故等発生状況報告書 | ○(124.15 KB) |
||
| 34 | 要介護認定・要支援認定申請書（新規） | ○(279.53 KB) |
○(158.66 KB) |
|
| 35 | 要介護認定・要支援認定申請書（更新） | ○(272.30 KB) |
○(169.36 KB) |
|
| 36 | 要介護・要支援状態区分変更申請書 | ○(265.31 KB) |
○(126.08 KB) |
|
| 37 | 介護保険〔要介護認定・要支援認定〕申請取下届 | 〇(116.76 KB) |
〇(40.00 KB) |
|
| 38 | 介護予防・日常生活支援総合事業チェックリスト | ○(102.74 KB) |
○(16.88 KB) |
|
| 39 | 個人情報提供依頼書 | 〇(47.07 KB) |
○(20.90 KB) |
|
| 40 | 個人情報提供依頼書（記入例・郵送による個人情報の提供について） | ○(111.19 KB) |
||
| 41 | 介護保険主治医意見書問診票 | ○(108.97 KB) |
〇(30.89 KB) |
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| 42 | 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 | ○(31.64 KB) |
○(38.00 KB) |
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| 43 | 認定調査委託契約に関する委任状 | 〇(20.26 KB) |
〇(41.00 KB) |
