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大気汚染防止法届出様式（ばい煙、一般粉じん、特定粉じん） |
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大気汚染防止法届出様式
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大気汚染防止法に係る、ばい煙発生施設・一般粉じん発生施設に次の事項が生じたとき、下記に示す指定の様式に従って届出してください。
提出部数：2部
様式サイズ：A4
※苫小牧市内の事業所のみ受け付けます（工場は北海道胆振支庁環境生活課に提出願います） |
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ばい煙発生施設
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| 届出の種類 |
概要 |
届出期限 |
添付書類 |
| 設置届 |
ばい煙施設を新たに設置する場合 |
工事着手の60日
以前 |
下記の通り |
| 変更届 |
ばい煙発生施設の構造・使用方法・ばい煙処理の方法
等に変更があった場合 |
工事着手の60日
以前 |
| 使用届 |
既に設置している施設が新しく届出施設となった場合 |
届出施設となった
日から30日以内 |
| 氏名等変更届 |
ばい煙発生施設を設置している者の氏名・名称・住所・
所在地に変更があった場合 |
変更のあった日
から30日以内 |
- |
| 承継届 |
譲渡・借受・相続・合併などがあった場合 |
承継のあった日
から30日以内 |
- |
| 使用廃止届 |
ばい煙発生施設を廃止した場合 |
廃止した日から
30日以内 |
- |
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添付書類
(1)ばい煙の排出方法
(2)ばい煙発生施設及び処理施設の設置場所並びに構造概要図（主要寸法を記入）
(3)ばい煙発生及び処理に係る操業の系統の概要
(4)煙道に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所
参考資料…届出の際、次の事項について添付又は説明してください（添付がなくても受理書は交付します）
○ばい煙発生施設を設置する事業場の案内図（付近見取図）・・・住宅地図でも可
○ばい煙発生施設当及び排ガス測定箇所
○煙突の図面（煙突が多数ある場合、接続煙突を明確化すること）
○ばい煙の発生に係る燃料の成分分析表
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一般粉じん発生施設
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| 届出の種類 |
概要 |
届出期限 |
添付書類 |
| 設置届 |
粉じん発生施設を新たに設置する場合 |
工事着手の60日
以前 |
下記の通り |
| 変更届 |
粉じん発生施設の構造・使用方法等に変更があった場合 |
工事着手の60日
以前 |
| 使用届 |
既に設置している施設が新しく届出施設となった場合 |
届出施設となった
日から30日以内 |
| 氏名等変更届 |
粉じん発生施設を設置している者の氏名・名称・住所・
所在地に変更があった場合 |
変更のあった日
から30日以内 |
- |
| 承継届 |
譲渡・借受・相続・合併などがあった場合 |
承継のあった日
から30日以内 |
- |
| 使用廃止届 |
粉じん発生施設を廃止した場合 |
廃止した日から
30日以内 |
- |
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添付書類
(1)一般粉じん発生施設の配置図
(2)一般粉じんを処理し、又は飛散防止の為の装置（フードを含む）の構造と概要図及び配置図
(3)一般粉じんの発生及び処理に係る操業の系統の概要を説明する書類
参考資料…届出の際、次の事項について添付又は説明してください（添付がなくても受理書は交付します）
○一般粉じん発生施設等を設置する事業場の案内図（付近見取図）・・・住宅地図でも可
○一般粉じん発生施設並びに処理施設及び飛散防止施設
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特定粉じん排出等作業実施届出
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特定建築材料（吹付け石綿、石綿を含有する断熱材・保温材・耐火被覆材）が使用されている建築物や工作物の解体、改造、補修作業を行う場合に届出が必要となります。
提出部数：2部
様式サイズ：A4
※苫小牧市内の事業所のみ受け付けます（工場は北海道胆振支庁環境生活課に提出願います） |
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| 種類 |
概要 |
届出期限 |
添付書類 |
作業実施届
（様式3の4） |
特定建築材料が使用されている建築物や工作物の
解体、改造、補修作業を行う場合 |
作業開始の14日
以前 |
下記の通り |
作業完了
報告書 |
特定粉じん作業排出等作業が完了した場合 |
- |
アスベスト粉じん
濃度の測定結果 |
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添付書類
(1)特定粉じん排出等作業の対象となる建築物や工作物の概要、配置図及び付近の状況
（主要寸法、特定建築材料の使用箇所を記入）
(2)特定粉じん排出等作業の工程を明示した、特定工事の工程の概要
(3)作業場の隔離状況及び前室の設置状況を示す見取図
（主要寸法、隔離された作業場の容量[ｍ3]、集じん・排気装置の設置場所及び排気口の位置を記入）
参考資料
○濃度測定箇所（作業前、作業中、作業後）
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